难治性肾病综合征的研究进展-课件

1、难治性肾病综合征的研究进展难治性肾病综合征的研究进展中医药对RNS的研究概况西医学对RNS的研究概况中医药对RNS的研究概况西医学对RNS的研究概况难治性肾病综合征 RNS 是指糖皮质激素抵抗、依赖和经常复发的肾病综合征。1Refractorynephrotic syndrome (RNS)1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.难治性肾病综合征 RNS 是指糖皮质激素抵抗、 激素抵抗型 （SRNS） 激素依赖型 （SDNS） 常复发型 （FRNS）RNS 2SRNS 规范使用泼尼松 1mg/(kgd) 治疗8周后

2、不缓解者。SDNS GC治疗后缓解，减量过程中复发，或停药2周后复发。FRNS 缓解后，6个月内复发2次，1年内复发3次者。2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.具体分型 激素抵抗型 （SRNS） 激素依赖型 （SDNS）流行病学特征国内： RNS 约占 PNS 的 3050%。1国外： FRNS 41.6%; SDNS 39.5%; SRNS 18.7%。3 10% RNS ESRD within 10 years。41 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.3

3、 Al Salloum AA,Muthanna A,Bassrawi R.et al.Long-termoutcomeof the difficultnephrotic syndromeinchildren. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(5): 965-72. 4 Mekahli D, Liutkus A, Ranchin B, Yu A, Bessenay L, Girardin E, et al. Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephritic syndrome: a mu

4、lticenter study. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1525-32. 流行病学特征国内： RNS 约占 PNS 的 3050%。常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因激素治疗不规范RNS 病理类型并发症常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关难治性肾病综合征的研究进展_课件难治性肾病综合征的研究进展_课件常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因激素治疗不规范RNS 病理类型并发症常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关GC 受体及相关基因GC 作用过程图GC 受体及相关基

5、因GC 作用过程图GC 受体及相关基因已有研究证实 GR 水平与 NS 治疗效果呈正相关。66 Bray PJ, Du B, Mejia VM, et al. Glucocorticoid resistance caused by reduced expression of the glucocorticoid receptor in cells from human vascular lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999, 19(5): 1180-1189. NR3C1突变GR分子结构和功能异常GC抵抗或耐药。7P-糖蛋白（P-gp170）

6、表达尚未发挥作用的 GC 转运至细胞外细胞内 GC 浓度 GC抵抗。87 van Rossum EF, Roks PH, de Jong FH, et al. Characterization of a promoter polymorphism in the glucocorticoid receptor gene and its relationship to three other polymorphisms. Clin Endocrinol, 2004, 61(5): 573-581. 8 Stachowskl J, Zanker CB, Runowski D, et al. Resi

7、stance to therapy in primary nephmtic syndrome: Effect of MDR1 gene activity. POL Merkuriusz Lek, 2000, 8(46): 218-221. GC 受体及相关基因已有研究证实 GR 水平与 NS 治疗效常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因激素治疗不规范RNS 病理类型并发症常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关RNS 病理类型 肾脏病理表现为重度系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）、膜增生性肾炎（M

8、PGN）的 NS 往往对激素反应差，易形成 RNS。99 王超, 罗月中. 成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究J. 新中医, 2012,44(1):51-53.RNS 病理类型 肾脏病理表现为重度系膜增生性常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因激素治疗不规范RNS 病理类型并发症常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关激素治疗不规范 激素剂量不足； 激素减量过快； 激素维持时间不够； 激素使用方法不当； 患者依从性差。重度浮肿者静脉给药；肝功能不全甲基泼尼松龙；注意药物间相互作用。激素治疗不规范 激素剂量不足；常见病因RN

9、S 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因激素治疗不规范RNS 病理类型并发症常见病因RNS 病因足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关并发症感 染深静脉血栓形成急性肾损伤蛋白质及脂质代谢紊乱继发性甲状腺功能减退各种感染均可导致 NS 患者对激素不敏感，形成 RNS。多见于MN, ALB20g/L, 影响肾脏血液循环，药物到达肾脏组织有限。肾脏血液循环急剧下降，药物到达肾脏组织有限。肾组织局部高度水肿，影响肾脏血液循环；加重肾组织损伤，影响肾脏微循环。导致 GR下降，形成 RNS。1 郝静, 袁伟杰. 难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J. 中国中西医结合肾病杂志, 2013,1

10、4(6):553-555.并发症感 染深静脉血栓形成急性肾损伤蛋白质及脂质代谢紊乱继发RNS 的治疗一般治疗对症治疗主要药物治疗休息、高热量、低盐(23g/d)、适当限水，适量优质蛋白饮食(0.81.0gkg-1d-1) 。利尿消肿、控制血压、降脂、抗凝等。GC、CTX、CsA、MMF、FK506等 。RNS 的治疗一般治疗对症治疗主要药物治疗休息、高热量、低盐RNS 治疗指南 2012年6月发表的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型肾病综合征患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择给予了建议。RNS 治疗指南 2012年6月发表的改善全球RNS 个

11、体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGNRNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN 微小病变（MCNS） 治疗效果最好的NS，是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。10儿童：75%完全缓解；(50%于2周内) 10%SRNS；(50%ESRD)成人：25%于1216周完全缓解; 10%SRNS；10 Waldman M, Crew RJ, Valeri A et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment and outcomes. Clin J Am Soc

12、 Nephrol, 2007, 2(3): 445-453. 部分FSGS者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为MCD。微小病变（MCNS） 治疗效果最好的NS，是儿童NS最MCNS 治疗指南成人频复发、激素依赖MCNS: -1d-1, 共8周(2C) 。使用CTX后仍复发和希望保持生育能力的患者建议使用钙调节磷酸酶抑制剂(CNI) (CsA 35 mgkg-1d-1kg-1d-1) (2C) 。不能耐受GC, CTX, CNI 的 MCNS: 建议使用MMF 5001000mg/次，每日2次 (2D) 。MCNS 治疗指南成人频复发、激素依赖MCNS: 不能耐受GRNS 个体化治疗方案 MC

13、NS FSGS MNIgAN MPGNRNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 对GC反应较差，单纯规范GC治疗成人FSGS，45%完全缓解，10%部分缓解，45%无反应。 适当延长GC使用时间到达16周，则可提高完全缓解率。 GC与CTX合用，能使对GC有反应者50%达到完全缓解；对GC抵抗者，15%能完全缓解，10%部分缓解。2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 对GC反应FSGS 治疗指南频复发 FSGS: 参照频复发MCNS 的处理方案 (2D) 。

14、激素抵抗型 FSGS: 推荐给予CsA 35 mgkg-1d-1或，至少46个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少12个月，随后缓慢减量(2D) 。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地塞米松联合MMF治疗(2C) 。FSGS 治疗指南频复发 FSGS: 参照频复发MCNS CsA 在 FSGS成人激素抵抗型 FSGS: 最有效的药物是CNI。CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。但主要缺陷是停药后复发率高，且慢性肾毒性显著。1111 Oh J, Beckman J, Bloch J, et al. Stim

15、ulation of the calcium sensing receptor stabilizes the podocyte cytoskeleton, improves cell survival, and reduces toxin induced glomerulosclesosis. Kidney Int, 2011, 80(5): 483-492. CsA 在 FSGS成人激素抵抗型 FSGS: 最有效的药物FSGS 治疗指南 FSGS分原发和继发性，继发性FSGS的病因包括家族性、病毒性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功能变化、淋巴瘤、血栓性微血管病等。 继发性F

16、SGS与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原发FSGS不同，因此指南建议对FSGS患者，需进行全面评估以排除继发性FSGS。FSGS 治疗指南 FSGS分原发和继发性，继RNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGNRNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN 膜性肾病（MN）早期疗效尚可， 期后完全缓解率较低。2MN，是否需要治疗？ 未治疗的MN：5%20%可自动缓解；2540%可部分缓解（24-uPro2g）；4年10%ESRD；5年20% ESRD。 2成人NS中最常见类型，约占2040%。1212 Kimura M, Toyoda M, Kobayas

17、hi K, et al. A retrospective study on the efficacy of corticosteroid therapy in membranous nephropathy patients. Intern Med, 2007, 46: 1641-1645. 2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.膜性肾病（MN）早期疗效尚可，MN，是否需要治疗？ MN 治疗指南 对于以烷化剂及激素为基础的初始治疗无效者，建议给予一种CNI (2C)；对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素(2C)。 复发的治

18、疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。 部分难治性MN：可尝试多靶点治疗方案，以提高临床缓解率。MN 治疗指南 对于以烷化剂及激素为基础的初RNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGNRNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN IgA肾病（IgAN） 转归个体差异大，既往报道10年肾存活率为81%87%。表现为NS者，10年肾存活率较之更低。1313 Donadio JV, Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med, 2002; 34

19、7(10): 738-748. 病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，易发展为RNS。IgA肾病（IgAN） 转归个体差异大，既往报723 例IgA肾病中，51例（7.1%）表现为NS。14IgA肾综 VS IgA 非肾综，临床、病理特征及疗效对比，5年随访。中山大学附属第一医院14 杨念生, 武庆庆, 杜勇, 等. 表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724.723 例IgA肾病中，51例（7.1%）表现为NS。1451例IgA肾综Lee氏分级51例IgA肾综Lee氏分级 IgA肾综组血压、血肌酐、甘油三酯、血胆固

20、醇值均显著高于非肾综组，差异有统计学意义。 激素有效者，大多为Lee氏分级较低的患者。级的IgA肾病综合征，激素有效率约为50%。 呈肾综的IgA肾病肾小球病理改变中肾小球指数和新月体比较严重。14 杨念生, 武庆庆, 杜勇, 等. 表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724. IgA肾综组血压、血肌酐、甘油三酯、血胆固醇两组5年肾存活率对比两组5年肾存活率对比IgAN 治疗指南 不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为新月体 IgA 伴肾功能快速下降者 (2D)。 对于GFR30ml/min者，除非为新月体

21、IgA肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂 (2C)。 不建议使用MMF治疗IgAN (2C)。未阐述难治性IgAN的治疗方案。IgAN 治疗指南 不推荐激素联合 CTX 或北大一院近期报道小剂量GC联合TAC治疗难治性 IgAN 有效。15IgAN 治疗 相关报道15 Zhang Q, Shi S. Tacrolimus improves the proteinuria remission in patients with refractory IgA. Am J Nephrol, 2012, 35(2): 312-320. 北大一院近期报道小剂量GC联合TAC治疗难治性 IgAN

22、有RNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGNRNS 个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）大部分患者表现为激素抵抗，10年内约50%发展为ESRD。1616 Cansick JC, Lennon R, Cummins CL, et al. Prognosis, treatment and outcome of childhood mesangiocapillary glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19(11): 2769-2777. 膜增生性肾小球肾炎（MPG

23、N）大部分患者表现为激素抵抗，1MPGN 治疗指南指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。MPGN 治疗指南指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。 相关报道TAC联合GC成功治疗激素抵抗型MPGN的个案报道。17MMF联合GC治疗激素抵抗型MPGN显著减少蛋白尿，改善肾功能。1817Gulati S, Prasad N, Sharma RK, et al. Taerolimus: a new therapy for steroid-resistant nephrotic symdrome in children. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(7): 910-913. 18 袁敏, 邹建州, 徐少伟, 等.吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗激素抵抗特发性膜增殖性肾小球肾炎J. 中华肾脏病杂志,2008,24(11):787-791.MPGN 治疗 相关报道TAC联合GC成功治疗激素抵抗型MPG中医药对RNS的研究概况西医学对RNS的研究概况中医药对RNS的研究概况西医学对RNS的研究概