长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用培训课件

1、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用2目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义长效二氢吡啶类钙离子拮抗高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.长

2、效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用3高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是肾功能损伤导致CVD发生危险升高Ruilope LM, etal. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOT肾脏研究长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用4肾功能损伤导致CVD发生危险升高Ruilope LM, et肾功能损伤导致CVD死亡危险升高Hillege HL, et al. Circulation.2002;106

3、:1777-1782.n=40548UAC增倍的心血管死亡RR 1.29(95%CI:1.18-1.40)，非心血管死亡RR 1.12(95%CI:1.04-1.21)长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用5肾功能损伤导致CVD死亡危险升高Hillege HL, et积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果

4、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用6积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Di积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Zanchetti A, et al. Journal of Hypertension. 2002;20:2099-2110.积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用7积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Zanchetti A, e积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Jafar TH, et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT

5、汇总分析长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用8积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Jafar TH, et a慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标美国JNC 7/ 2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004 （实用本） 合并肾病的高血压个体 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南蛋白尿少于1g/d的个体 130/80mmHg蛋白尿等于或超过1g/d的个体 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53

6、.高血压杂志. 2004;12(6):483-6.J Hypertens, 1999, 17:151-183长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用9慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标美国JNC 7/ 2多数患者需联合用药以达降压目标DBP = 舒张压; MAP = 平均动脉压试验目标血压 (mmHg)UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80AASKMAP 90mmHg8%Hansson L, et al. Lancet. 1998;351(9118):1755-62.HOT研究：92%的病人舒张压达到了90mmHg以下；亚洲人降压达标率更

7、高达97n=18,790y=3.8年基于非洛地平的五步用药方案循证证据：CCB降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用1592%DBP90mmHgDBP90mmHg8%Hanss血压治疗前随访 624终点低SBP (mmHg)170 (15)142 (15)141 (14)141 (15)高172 (17)144 (16)141 (17)141 (17)低DBP (mmHg)105 (4)84 (7)83 (7) 83 (7)高106 (4)85 (8)82 (8) 82 (9)标准误(SD)血清肌酐水平Hypertension Unit. J Am Soc Nephro

8、l 2001; 12: 218-25 在整个3.8年观察期内，无论基础血清肌酐水平的高低（1.5mg/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压循证证据：CCB降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用16血压治疗前随访血清肌Hypertension UnALLHAT：基于氨氯地平的治疗方案舒张压达标率达92Wright JT, et al. JAMA. 2002;288:2981-97.循证证据：CCB降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用17ALLHAT：基于氨氯地平的治疗方案舒张压达标率达92Wr血压(mmHg)收缩压舒张压周164.

9、8 15.8151.0 15.1144.1 13.6139.3 12.0135.9 10.5133.69.698.3 10.190.8 9.386.9 8.484.2 7.682.3 7.080.9 6.608090100110120130140150160HOT- China刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294N=53,040,原发性高血压患者循证证据：CCB降压疗效确切长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用18血压(mmHg)收缩压舒张压周164.8 15.8151.循证证据：CCB降压疗效确切VALUE研究显示：基于氨氯地平的治疗方案降压优于氯沙坦，起

10、效更快Jullus S, et al. Lancet 2004; 363: 202231.长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用19循证证据：CCB降压疗效确切VALUE研究显示：基于氨氯地平0-2-4-6-8-10-12-14-16P0.05P0.01两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较收缩压舒张压血压下降mmHg非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108CCB联合ACEI进一步降低血压William J, Am J Hypertens 1999; 12: 691-6长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用200P0.05P0.01两种治

11、疗方案对原发性高血压患者降压0-2-4-6-8-10-12-14-16-18收缩压舒张压卧位血压较安慰剂下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平+依那普利LM Wing, et al , Blood Press, 1994, 3(1-2): 90-6-5-3*-13*-5*-18*-7*与安慰剂比较，*P0.05,* P 0.01与依那普利比较， P0.05， P 0.01CCB联合ACEI进一步降低血压长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用210收缩压舒张压卧位血压较安慰剂下降（mmHg）依那普利(5-配伍ACEI或者ARB使用，使血压控制达目标值

12、，CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用22配伍ACEI或者ARB使用，使血压控制达目标值，CCB是联合CCB联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、多中心研究，158例慢性肾脏病高血压患者）Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用23CCB联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、ACEI 联合CCB有效控制血压Herlitz H, et al. Nephro Dial Tr

13、ansplant 2001; 16: 2158-65 R+F(n=51) R(n=53） F (n=54)SBP变化 -19.0 * -14.3 * -13.5 *DBP变化 -14.5 * -15.0 * -13.3 *SBP值 134(127-144)# 139(130-153) 139(129-152)DBP值 85.2(79.9-88.3) 87.7(79.3-94.3) 85.7(82.3-88.3)*与基线相比 P0.001 #与R组相比P0.05 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用24ACEI 联合CCB有效控制血压Herlitz H, et -3.2-4.7-4

14、.8-6-4-20非洛地平雷米普利 雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)*Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65* 与基线(0)相比p0.001y=1年ACEI联合CCB更有效延缓肾病进展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用25-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平雷米普利 CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压Herlitz H, et

15、 al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用26CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压Herlitz H, eCCB联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者，随机接受：氨氯地平5-15

16、mg/d福辛普利 10-30mg/d联合治疗 5/10-15/30mg/d每6月检查1次Bp、UAE等,共4年长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用27CCB联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压Fogari R, eACEI联合CCB进一步降低血压Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9.各组治疗3个月时即出现明显的血压下降，4年时血压下降：福辛普利组17.2/11.8(P0.001)氨氯地平组19.9/12.8(P0.001)联合治疗组28.7/17.1(与单药治疗组相比, P0.01)长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用28ACEI联合C

17、CB进一步降低血压Fogari R, et aACEI联合CCB治疗肾脏保护效果更好Fogari R, et al. AJH;2002;15:1042-9.N=309,高血压糖尿病患者联合治疗组3个月时即出现UAE的明显下降，至36个月时仍明显下降，降低蛋白尿效果优于单药治疗长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用29ACEI联合CCB治疗肾脏保护效果更好Fogari R, eCCB联合治疗有效降低难治性高血压肾病患者血压 25020015010050 0收缩压舒张压n=8mmHg 治疗前 6个月 12个月 24个月Hetlitz H, Kidney International; V

18、ol 4.Suppl.36 (1992).pp.s-110-3应用受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯哒嗪等药物后血压未有效控制的难治性高血压伴肾功能损害患者，加用非洛地平510mg/d长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用30CCB联合治疗有效降低难治性高血压肾病患者血压 250收缩众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE： 46.3%CCB:ACEI和ARB的常用配伍药物Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9.N Engl J Med. 2000;342:145-5

19、3.长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用31众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：C研究显示，CCB还具有非血液动力学方面的作用减轻肾缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损伤抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NOCCB:非血液动力学方面的作用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用32研究显示，CCB还具有非血液动力学方面的作用CCB:非血液动长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用培训课件CCB:减轻肾脏的缺血性损伤Thalen PG, et al. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 1991; 3

20、43:411-17长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用34CCB:减轻肾脏的缺血性损伤Thalen PG, et alJens Kristian Madson JK ;Nephrol Dial Transplant 1998；13: 2327-34300250150200对照组非洛地平组CCB: 预防环孢素A导致的肾损伤GFR (ml/min）50403020RPF (ml/min )50403020RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率1006周12周3002501502001006周12周N=31N=30P0.05N=31N=30N=27N=24P0.01N=27N=24P=

21、0.05NS长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用35Jens Kristian Madson JK ;NephrCCB:抑制细胞外基质的沉积Roth M, et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:547882Roth等研究了CCB对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用36CCB:抑制细胞外基质的沉积Roth M, et al.PrCCB:抑制细胞外基质的沉积Roth M, et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:547882CCB能抑制I、III、IV型胶原

22、合成CCB能增强MMPCCB能抑制TIMP长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用37CCB:抑制细胞外基质的沉积Roth M, et al.PrCCB:增强内皮细胞的NO合成Ding YX, et al. Hypertension.1998;32:718-23.增殖期内皮细胞静止期内皮细胞*P0.05*P0.01Felo-5：非洛地平10-5 mol/LFelo-6：非洛地平10-6 mol/LFelo-7：非洛地平10-7 mol/L非洛地平明显增加内皮细胞NO的生成钙离子依赖性NOS的活性内皮NOS(eNOS)蛋白总量长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用38CCB

23、:增强内皮细胞的NO合成Ding YX, et al.CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、B-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围 降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用39CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB可以与各类抗高血压药适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性

24、肾脏病病人。CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用在肾功能受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂量具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在减少心脑并发症方面有一定优势可纠正因使用促红细胞生成素引发的高血压 CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用40适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性好，对钾、尿酸、脂实验研究显示，CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用具有拮抗肾脏缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损害等作用抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NO CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用41实验研究显示

25、，CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用CCBCCB在慢性肾病高血压治疗中的地位配伍ACEI或者ARB使用,使血压控制达目标值，CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用42CCB在慢性肾病高血压治疗中的地位配伍ACEI或者ARB使用目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用43目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义长效二氢吡啶类钙离子拮抗使用方法长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小剂量开始，逐渐加量服药1周左右开始出现明显的降压作用，最大降压效果在用药46周之后若非血压极高需要迅速降压，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，避免降压过度 长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂在慢性肾病高血压中的应用44使用方法长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小CCB具有良好的耐受性，大多数副作用是轻-中度的，新型的长效二氢吡啶类CCB的副作用更少不良反应裸部水肿、皮肤潮红、