重症肌无力培训课件

1、重症肌无力钟高贤重症肌无力钟高贤Disorders of Neuromuscular Junction: Myasthenia gravis(重症肌无力) Lambert-Eaton myasthenic syndrome Myopathies:Hypokalemic periodic paralysis(低钾性周期性麻痹)Dystrophic muscle diseases(营养不良性肌病)Inflammatory myopathies(炎症性肌病)Congenital myopathies(先天性肌病)Metabolic myopathies(代谢性肌病)内 容2重症肌无力钟高贤Disor

2、ders of Neuromuscular Jun1. Muscle and Nerve3重症肌无力钟高贤1. Muscle and Nerve3重症肌无力钟高贤2. Neuromuscular Junction4重症肌无力钟高贤2. Neuromuscular Junction4重症肌无乙酰胆碱的代谢胆碱乙酰辅酶A胆碱乙酰化酶ATP结合型乙酰胆碱胆碱酯酶神经冲动胆碱乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.5重症肌无力钟高贤乙酰胆碱的代谢胆碱乙酰胆碱乙酰化酶ATP结合型胆碱酯酶神经冲 神经冲动 N轴突囊泡内Ca2+通

3、道开放，Ca2+进入 轴突囊泡内Ach量子释放 （2） - Ach通过突触间隙 Ach与突触后膜AchR结合 （3）- Na+/K+通道开放 （5） 突触后膜去极化 肌肉动作电位 肌肉收缩 1。肉毒，高镁血症 2。氨基甙类抗菌素 Lambert - Eaton syndrome- Ach 重新合成 3。箭毒，MG | -chE - Ach 水解 4。chE缺乏综合征 | 有机磷中毒 5。离子通道失弛缓综合征 肌肉舒张 6重症肌无力钟高贤 神经冲动6重症肌无力钟高贤3. Disorders of Neuromuscular JunctionAChAChR（起效）AChE(灭活）前膜重摄取7重症肌

4、无力钟高贤3. Disorders of Neuromuscular 重症肌无力Myasthenia gravis 8重症肌无力钟高贤重症肌无力Myasthenia gravis8重症肌无力钟重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylchholine receptor,AchR)。 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission dysfun

5、ction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)定性9重症肌无力钟高贤重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是乙酰流行病学资料MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为2040岁，男为4060岁。25病人于21岁前起病。其罹病率为50/10万。我国有60万MG患者。10重症肌无力钟高贤流行病学资料MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女病因及发病机制本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,遗传为内因。MG的发病机制可能为体内产生的AChRAb，在补体参与下与突触后膜上AChR发生应答，导致神经一肌肉接头（NMJ）处传

6、递障碍的自身免疫性疾病11重症肌无力钟高贤病因及发病机制本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,遗传Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+ channelSynaptic vesicleCa2+MG (antibody)Lambert-Eaton syndrome (antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin12重症肌无力钟高贤Presynaptic nerve terminalPostAChRAb

7、AChAChR正常MG病因&发病机制 13重症肌无力钟高贤AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制 13重症肌AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制 14重症肌无力钟高贤AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制病因及发病机制发病机制体液免疫： AChR-Ab 80%,SPMG血清阳性重症肌无力(SPMG) 20%(SNMG) 40%-70%的SNMG患者血清中可检测到抗酪氨酸激酶受体抗体 部分MG患者体内存在抗突触前膜受体抗体(PsmR-Ab)15重症肌无力钟高贤病因及发病机制发病机制15重症肌无力钟高贤病因及发病机制发病机制细胞免疫： CD+

8、4T细胞的活化及调控 调节性T细胞 细胞因子 趋化因子遗传因素合并其他自身免疫性疾病16重症肌无力钟高贤病因及发病机制发病机制16重症肌无力钟高贤Presynaptic nerve terminalPostsynaptic muscle membraneSynaptic cleftAch receptorsAChCa2+ channelSynaptic vesicleCa2+MG (antibody)Lambert-Eaton syndrome (antibody)Aminoglycoside antibioticsBotulinum toxin17重症肌无力钟高贤Presynaptic ne

9、rve terminalPost病理肌纤维: 凝血性坏死，”淋巴溢“及炎性纤维变性。神经一肌肉接头（NMJ）处: 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽,受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。胸腺: 淋巴小结生发中心增生,10-20%伴发胸腺瘤18重症肌无力钟高贤病理18重症肌无力钟高贤5060患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼睑下垂25，复视25。首发为肢体无力如下，下肢无力13，上肢无力3。首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面颊无力3，构音困难、进食呛咳1。首发症状19重症肌无力钟高贤5060患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼眼外肌无力上睑下

10、垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临床表现 20重症肌无力钟高贤眼外肌无力上睑下垂(ptosis)临床表现 20重症肌无力钟 肌无力一般只累及随意肌 肌无力症状呈波动性 经过较长时间，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见(4)受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释(5)每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同.临床特点21重症肌无力钟高贤 肌无力一般只累及随意肌临床特点21重症肌无力钟肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡严重时出现 平滑肌&膀胱括约肌一般

11、不受累临床表现 22重症肌无力钟高贤肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端严重时出现 平滑肌&奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 心得安, 苯妥英,吗啡，安定，苯巴比妥,青霉胺,新霉素/多粘菌素/巴龙霉素/氨基糖甙类抗生素可加重症状感染妊娠分娩手术全身性疾病, 精神创伤, 过度疲劳避免使用的药物病情加重原因&诱因临床表现 23重症肌无力钟高贤奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 心得安, 苯妥英,吗啡，安患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 需要呼吸肌辅助通气，以致不能维持换气功能, 称为危象。 是MG致死的主要原因。 4. 危象(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)/精神紧张/全身疾病等可

12、诱发危象，大约10%的MG出现危象。临床表现 24重症肌无力钟高贤患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 需要呼吸肌辅助通气，以成年肌无力：Osserman分型. 型：眼肌型（15%-20%）：病变仅限于眼外肌。 型：A型轻度全身型（30%）:可累及眼、面、四 肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累； B型中度全身型（25%） :四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明显。 重症肌无力的分型25重症肌无力钟高贤成年肌无力：Osserman分型.重症肌无力的分型25重症重症肌无力的分型型：急性重症型（15%）：首发症状出现后数 周内发展到所有骨骼肌，有MG

13、危象，需 做气管切开，死亡率较高。型：迟发重症型（10%）：病程达2年以上， 常由I、IIA、IIB型发展而来，症状同 III型，常合并胸腺瘤，预后较差。 型：肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。26重症肌无力钟高贤重症肌无力的分型型：急性重症型（15%）：首发症状出现后数重症肌无力的分型儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主，约1/4病例可自行缓解。A 新生儿MG：吸奶困难，哭声微弱，肢体无力，48小时出现症状，治疗后1周至3个月逐步缓解。B 先天性肌无力综合征：出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患MG。27重症肌无力钟高贤重症肌无力的分型儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为

14、主，约1/重症肌无力的分型少年型肌无力：10岁后发病， 以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难， 全身肌无力较儿童型多见。28重症肌无力钟高贤重症肌无力的分型少年型肌无力：10岁后发病， 以睑下垂，斜COMPSTON分型 型：伴有胸腺瘤的MG 男女发病率相当，抗体水平高。 型：不伴有胸腺瘤且40岁以下的MG 女性多见。 型：不伴有胸腺瘤且40岁以上的MG 男性多见，抗体水平低。29重症肌无力钟高贤COMPSTON分型29重症肌无力钟高贤 实验室检查血、尿和脑脊液常规检查均正常。胸部 C T可发现胸腺瘤电生理检查可见特征性异常: 1.重复电刺激试验： 2.单纤维肌电图:颤抖(jitter)增宽或阻滞

15、 3.微小终板电位降低AChRAb检测阳性率为859030重症肌无力钟高贤 实验室检查血、尿和脑脊液常规检查均正常。30重症肌无力钟高31重症肌无力钟高贤31重症肌无力钟高贤32重症肌无力钟高贤32重症肌无力钟高贤Single-fiber EMG can detect such a decrease in 95%.NormalMG33重症肌无力钟高贤Single-fiber EMG can detect su疲劳试验测试： 持续用力睁眼，测量最大眼裂及上睑开始下垂的时间和程度； 上下左右注视，观察有无复视及眼球运动受限(露白)；持续用力闭目，观察埋睫征有无不全，消失或闭目不全；仰卧屈颈抬头，测

16、定维持45度的时间；双上肢平举，测定平举的时间；仰卧直腿上抬，测定维持45度的时间；连续蹲下站起(不用手扶膝)的最多次数；用握力计测量最大握力。采取：眼裂10ram；持续睁眼时间60秒无眼睑下垂；无复视；埋睫征存在；抬头、上肢平举和抬腿各120秒；蹲下站起10次；握力20kg(女)或30kg(男)为正常34重症肌无力钟高贤疲劳试验测试：34重症肌无力钟高贤Fatigue (Ptosis) in a patient with MGBefore blinking After blinking 35重症肌无力钟高贤Fatigue (Ptosis) in a patient ChEI试验 1.腾喜龙试

17、验2.甲基硫酸新斯的明0.51.0mg肌内注射。起效较慢，1030min达最高峰，作用持续2h。因其M-胆碱副作用较大，故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射,以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等）。36重症肌无力钟高贤ChEI试验 36重症肌无力钟高贤 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为(+)新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后诊断&鉴别诊断 阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验1. 诊断 37重症肌无力钟高贤 新斯的明12mg肌注, 20

18、min 新斯的明(neo诊断和鉴别诊断 、确定是否重症肌无力 、有无重症肌无力的合并症 、与其他肌无力现象鉴别38重症肌无力钟高贤诊断和鉴别诊断 、确定是否重症肌无力 、有无重症肌无力的确定是否重症肌无力1病态肌疲劳2疲劳试验阳性连续用力眨眼、咀嚼、高举作蹲起动等动作)3新斯的明试验阳性4肌电图呈衰减型异常5血清乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)滴度增高6胸腺CT可见胸腺病变，如胸腺增生或胸腺肿瘤39重症肌无力钟高贤确定是否重症肌无力1病态肌疲劳39重症肌无力钟高贤1.肌无力综合征2.甲亢合并MG3.多发性肌炎4.肌营养不良5.延髓麻痹6.AIDP7.其它神经肌肉接头疾病或中毒鉴别诊断40重症肌

19、无力钟高贤1.肌无力综合征鉴别诊断40重症肌无力钟高贤重症肌无力培训课件1. 抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善症状, 不能影响病程治疗 42重症肌无力钟高贤1. 抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.5mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗 1. 抗胆碱酯酶药

20、43重症肌无力钟高贤 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管毒蕈碱样副作 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用病因治疗治疗 2. 皮质类固醇44重症肌无力钟高贤 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d)隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程

21、用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解治疗 2. 皮质类固醇45重症肌无力钟高贤大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) 隔日用药可硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后, 用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用治疗 3.免疫抑制剂病因治疗46重症肌无力钟高贤硫唑嘌呤(azathioprine)严重或进展型病例胸腺切骁悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效选择性抑制T &

22、B淋巴细胞增生治疗 3.免疫抑制剂 副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞 减少&水肿等)47重症肌无力钟高贤骁悉(mycophenolate mofetil)选择性抑疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象治疗 4. 血浆置换病因治疗48重症肌无力钟高贤疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解治疗 5. 免疫球蛋白病因治疗49重症肌无力钟高贤剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d治胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗 6. 胸腺切除50重症肌无力钟高贤胸部CT胸腺瘤治疗 6. 胸腺切除50重症肌无力钟高贤60岁MG患者 全身型MG(包括