重症医学科护理查房培训课件

1、重症医学科护理查房重症医学科护理查房查 房 目 的一、为低年资护士提供抢救危重患 者的思路二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救成功率三、根据病情掌握多发伤监测要点2重症医学科护理查房查 房 目 的一、为低年资护士提供抢救危重患 者的思路2一、病人概况姓名： 赵德和 性别：男 年龄：59岁 入院日期：2012-5-29诊断：一、多发性外伤 1、特重度颅脑损伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、多发性颅底骨折、颅内积气 二、失血性休克 三、左耳廓撕脱伤 四、高血压病主要症状：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1h余 体征：深昏迷，GLS评分3-4。双瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血压病史辅

2、助检查：血Rt： 1、WBC：15.94109/L 2、Hb：99g/L CT： 1、多发性颅底骨折 2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气 3、弥漫性轴索损伤 4、肺挫伤 3重症医学科护理查房一、病人概况姓名： 赵德和 性别：男 年龄：创伤病人入住ICU后病程分期复苏期（24h） 早期生命支持（24-72） 后期生命支持（72h以后） 康复期.4重症医学科护理查房创伤病人入住ICU后病程分期复苏期（24h）4重症医学科护理 重症病人救护流程急救监测护理5重症医学科护理查房 重症病人救护流程急救监测24h接诊、急救流程床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸

3、机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等根据病情准备抢救及治疗药物6重症医学科护理查房24h接诊、急救流程床单位仪器物品药品麻醉床心电监护仪、氧气抢救流程呼吸支持 循环支持连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作 7重症医学科护理查房抢救流程呼吸支持 7重症医学科护理查房复苏期监测要点呼吸支持循环支持颅内压监测肾功能监测8重症医学科护理查房复苏期监测要点8重症医学科护理查房早期生命支持（伤后24-72h）1、继续呼吸和循环支持2、防止颅内压增高3、防止并发症4、营养支持治疗9重症医学科护理查房早期生命支持（伤后24-72h）1、继

4、续呼吸和循环支持9重症早期感染防止颅内高压应激性溃疡10重症医学科护理查房早期10重症医学科护理查房后期预防感染防止并发症11重症医学科护理查房后期11重症医学科护理查房多发性外伤 同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。 头颅伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 骨盆等 多处骨折 软组织伤 12重症医学科护理查房多发性外伤 头颅伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 骨盆等 颅底骨折护理加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封

5、闭漏口大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤活动下肢,防止下肢静脉血栓,肺栓塞.13重症医学科护理查房颅底骨折护理加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或接 诊 准 备床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等根据病情准备抢救及治疗药物14重症医学科护理查房接 诊 准 备床单位仪器物品药品麻醉床心电监护仪、氧气、负压多发伤抢救流程图二次评估：快速全面体格检查 重点询问病史 必要的实验室检查及诊断性穿刺操作 其他特殊检查初步判断出血情况

6、及出血量 重新评估发现新问题及原问题是否恶化加强监护治疗；维持心泵功能，以保证循环稳定输液、输血补充血容量补足液体后血压低可选用血管活性药物纠正凝血障碍处理（抢救的程序）VIPCO立即控制明显的外出血估计隐蔽性出血量保持呼吸道通畅，给氧 其他止血措施：药物、血液制品等 绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸 处理严重酸中毒、凝血功能障碍 止痛、镇静，预防破伤风 保温和纠正低体温 留置尿管、胃管，计出入量致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题损伤控制性手术（手术控制出血、控制感染、简易闭合胸腹腔伤口及术后处理）初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血1

7、5重症医学科护理查房多发伤抢救流程图二次评估：快速全面体格检查 重点询问病史常见呼吸机报警的原因及处理 压力报警： 高压报警：1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。2，患者咳嗽引起。3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、气胸、肺水肿等。4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。 低压报警：1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。 2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.16重症医学科护理查房常见呼吸机报警的原因及处理 压力报

8、警：16重症医学科护理查17重症医学科护理查房17重症医学科护理查房第24-72h（脑水肿期）一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、 生命体征）18重症医学科护理查房第24-72h（脑水肿期）一、病情观察（意识、瞳孔、GLS二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）19重症医学科护理查房二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）19重症医学科护三、营养支持（肠内营养、静脉营养）20重症医学科护理查房三、营养支持（肠内营养、静脉营养）20重症医学科护理查房四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）21重症医学科护理查房四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导

9、管感染、导尿管相第14天以后.（感染期）一、病情观察二、抗感染（抗炎、局部清创）三、专科护理四、基础护理22重症医学科护理查房第14天以后.（感染期）一、病情观察22重症医学科颅脑损伤病人有哪些表现？提问意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。23重症医学科护理查房颅脑损伤病人有哪些表现？提问意识、瞳孔、生命体征的改变，重症医学科护理查房培训课件亚低温疗法亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休眠和低温状态, 主要指轻度低温3335，中度低温2932，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑细胞对创

10、伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑水肿,改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。 25重症医学科护理查房亚低温疗法亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休眠和低观察及护理提问 1、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 2、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰 3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能

11、，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。26重症医学科护理查房观察及护理提问 1、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血 4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。 5、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。 6、基础护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。27重

12、症医学科护理查房 4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目如何复温？ 1、复温时机的选择：维持体温在33-34度，2448小时后即可考虑开始复温。 2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。 3、体温回升至35度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。 4、以0.5度/1小时的温度，缓慢平稳复温至36-37度。 5、复温后继续监护2448小时。28重症医学科护理查房如何复温？ 1、复温时机的选择：维持体温在33-34度，24多发伤累积器官多易发生休克29重症医学科护理查房多发伤累积器官多易发生休克29重症医学科护理查房休 克提问休克（Shock）是各种原因引起的全身有效循环血容

13、量不足，导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的临床综合征。30重症医学科护理查房休 克提问休克（Shock）是各种原因引起的全身有效休 克休克病因分类： 低血容量性休克（失血性、创伤性休克） 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 31重症医学科护理查房休 克休克病因分类：31重症医学科护理查房休 克 监 测提问32重症医学科护理查房休 克 监 测提问32重症医学科护理查房护 理基础护理 专科护理 33重症医学科护理查房护 理基础护理 专科护理 33重症医学科护理查房管 道 护 理 置管时间记录 观察 无菌 通畅 固定 34重症医学科护理查房管 道 护 理 置管时间记录 观察 无菌 通畅 固定 3与急诊室、病房护士交接：病人基本信息、诊断、转入原因；入院后病情发展及主要处理措施；本次病情变化过程、表现、处理及效果；转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流）留置及通畅情况、皮肤、特殊用药等与手术室护士交接：麻醉方式、手术名称术中生命体征、输液（血）及出血量、尿量及带入液量术中置入管道名称及护理要点；转入时病人神志、生命体征、管道是否通畅、皮肤、