4.3.5.1 手术、腔镜诊疗与高风险诊疗项目评价与再授权管理制度

1、手术、腔镜诊疗与高风险诊疗项目评价与再授权管理制度4.3.5.1为确保手术、腔镜诊疗与高风险诊疗项目手术质量和手术安全，加强各科室与医师的手术、腔镜与高风险诊疗项目的诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。一、手术（腔镜诊疗）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。微创（腔

2、镜诊疗）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列。二、手术医师分级授权范围和授权条件：我院手术医师分级授权分为三级，原则上不授予本院医师四级手术权限，特殊情况需在我院开展四级手术时，需由相关科室提出申请，经分管副院长批准后邀请上级医院相关专业专家前来我院现场指导方可开展。一）、三级授权：主任医师、副主任医师。高年资主治医师作为第一助手完成同类三级手术例数15例，并在上级医师指导下作为该手术术者完成例数5例，且在该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生，有相应的临床工作能力，经外科病区两名上级医师推荐，科室评议通过可向医务科申请三级授权。二）、二级授权：主治医师。高年资住

3、院医师作为第一助手完成同类二级手术例数15例，并在上级医师指导下作为该手术术者完成例数5例，且在该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生，有相应的临床工作能力，经外科病区两名上级医师推荐，科室评议通过可向医务科申请二级授权。（三）、一级授权：取得执业医师资格的住院医师作为第一助手完成同类一级手术例数15例，并在上级医师指导下作为该手术术者完成例数5例，且在该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生，有相应的临床工作能力，经外科病区两名上级医师推荐，科室评议通过可向医务科申请一级授权。三、各级医师手术范围：（一）、三级授权：具有一级、二级、三级手术资格。主任医师、副主任医师在特

4、殊情况下，经科室讨论、医务科审核、分管副院长批准后，可在上级医院专家指导下开展四级手术或引进新技术新项目手术。 二）、二级授权：具有一级、二级手术资格。高年资主治医师作为第一助手完成同类三级手术例数15例，并在上级医师指导下作为该手术术者完成例数5例，且在该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生，有相应的临床工作能力者，可申请三级手术授权。（三）、一级授权：具有一级手术资格。高年资住院医师作为第一助手完成同类二级手术例数15例，并在上级医师指导下作为该手术术者完成例数5例，且在该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生，有相应的临床工作能力者，可申请二级手术授权。四、手术医师

5、分级授权的评定：一）、手术医师分级授权应当每两年重新评定一次，在执业医师定期考核后进行。经执业医师定期考核合格后方可申请再次授权，医师定期考核不合格的不得申请再次授权。（二）、医师定期考核不合格的，应当在培训后经卫生行政部门重新考核合格后方能重新申请手术分级授权，重新申请的手术分级授权应当比原授权等级低一个手术等级。（三）、各科室由科室医疗质量与安全管理小组对医师分级授权进行评估，具体负责各专科手术医师授权分级评定、考核工作。（四）、各科根据医院手术分级目录和各级授权医师准入基本要求填写医院手术授权申请审批表报医务科，一、二级手术授权由医务科负责核审，三级手术授权由分管副院长审批后公布执行。（

6、五）、申报评定流程（六）、新调入人员由本人根据临床经历和能力进行申报（原则上比在原单位低一个手术级别），在达到本文中规定的授权条件时，经科室医师分级授权评定小组考核后报医务科。（七）、发生医疗事故、医疗纠纷和严重并发症经我院医疗事故鉴定委员会认定手术有缺陷的，视情形予以暂时降级3、6、9个月或直接降级（降级后需重新申报）直至停止手术的处罚。（八）、擅自越权超范围手术的，予以责令停止手术、警告等处理，造成后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以降低手术授权直至停止手术的处理，停止手术时间为612个月。（九）、未经批准擅自外出会诊手术者，一经发现立即给予降低一个授权等级的处罚，屡教不改达3次以上的，给予停止手术的处理。对未经