边缘系统脑炎2参考课件

1、边缘系统脑炎 12022/10/9边缘系统脑炎 病例1 患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆力下降1月”于2007年入院 入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。 CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） EEG：（5-23） 双侧颞区局限性慢活动 （复查 ） 正常脑电图 诊断： 边缘性脑炎 治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等 治疗，半月后症状减轻。记忆力改善。 22022/10/9病例1 患者，男，34。因“精神行为异常3月，记 32022/10

2、/9 3202病例2女，36岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于20 1 年4 月20 日入院。2 001 年4 月12 日出现烦躁、焦虑, 记忆力明显减退, 偶有胡言乱语、答非所问, 定向力障碍,4 月19 日开始频繁发作四肢抽搐伴意识丧失, 每次持续2 一5 分钟。 查体:意识模糊, 问话不答, 查体不合作, 颈略抵抗, 其它神经系统体征正常。 既往：20 0 年12 月行胸腺切除术,病理诊断:侵袭性胸腺瘤。 腰穿颅压正常, 脑脊液检查:细胞总数80 x10 6 / L , 白细胞10 x 1 0 6 / L , 生化正常, 单纯疤疹病毒及巨细胞病毒抗体( 一), 癌胚抗原( 一), 病理涂片未

3、见瘤细胞 42022/10/9病例2女，36岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于20 1 年 头颅M RI 见左颖中回皮质及海马片状长T 1长T2信号, 边界欠清楚, 局部脑沟消失 52022/10/9 头颅M RI 见左颖中回皮质及海马片状长T 1长T2信号 病例3，男， 岁，在年月因头部受外力击打，后首次感头部不适、闷胀、身冷、手抖，上述症状呈发作性，一次发作可持续min或十几天不发作。发病后个月头颅CT、MRI（图1A）、脑电图均未见异,服卡马西平时好时坏，后出现头痛，且进行性加重，1年后并有幻觉，记忆力下降，期间一直服用卡马西平0.3/日，2006年11月因症状加剧，复查脑MRI弥散加权成像

4、示右侧海马、岛叶、片状高信号(图1B)腰穿：颅压180，脑脊液常规、生化检验均在正常范围给予阿昔洛韦1.5/，分三次静脉滴注，地塞米松 mg、脱水、营养支持等对症治疗个月，头痛缓解62022/10/9 2007 年4 月 复查头颅MRI，脑脊液抑制像示右侧颞叶皮层内侧、海马区仍可见高信号，但病灶面积较2006 年11 月明显缩小( 图1C) ，V-EEG 仍能监测到双侧额、颞区高幅尖慢综合波，右侧较左侧显著。2007 年7 月 患儿再次出现发作性头部不适，伴咂嘴，从教室向外跑，步态不稳，意识模糊数分钟等症状，一天可发作5 6 次，遂将卡马西平增量为0. 5 g /d，血药谷浓度为9 g /ml

5、，并加托吡酯100 mg /d，仍不能有效控制发作。2007 年9 月 复查头颅MRI 弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小，有海马萎缩( 图1D) ，考虑为炎性瘢痕。2007 年11 月 患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术，标本病检结果为炎性改变( 图2) ，术后1. 5 年随访其生活学习正常，目前尚无临床不适。 72022/10/92007 年4 月 复查头颅MRI，脑脊液抑制像示右侧82022/10/982022/10/392022/10/992022/10/3华西医院报道 2008 年12 月2010 年1 月我院收治边缘性脑炎患者8 例, 其中女3 例, 男5 例, 年龄

6、25 53 岁, 均为感冒或受凉后发病, 临床症状为精神异常、性格改变,胡言乱语, 其中3 例伴发抽搐, 意识丧失, 1 例出现听觉和视觉幻觉。入院后8 例患者均进行腰穿检查, 脑脊液的常规检查均在正常值范围, 细菌、分支杆菌以及真菌培养无生长。所有患者均在脑炎急性期行MR平扫及增强扫描。根据神经症状, 结合实验室及MRI征象作出临床诊断。8 例患者经治疗后症状均有好转, 其中2 例患者于出院后8 周进行MR 复诊。 102022/10/9华西医院报道 2008 年12 月2010 年1 8 例患者在MRI 图像上均有阳性发现, 脑实质炎变以内颞叶为主, 主要集中于边缘系统, 双侧对称或不对称

7、损害。其中同时累积双侧杏仁核、海马4 例, 单纯累积双侧海马2 例, 边缘系统外结构受累2 例, 受累的边缘系统外结构包括丘脑和皮质下结构。112022/10/9 1120 图1 典型患者MRI 表现 a T 1WI 显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的低信号影像；b T 2WI 显示双侧海马、杏仁核高信号；C FLAIR 序列清楚显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的高信号影像；d 增强后双侧海马及杏仁核未见明显强化；图2 复查患者MR 表现 双侧边缘系统高信号大部分消失, 但海马区域出现了萎缩迹象122022/10/9 图1 一 边缘叶脑炎（LE） 边缘叶脑炎( lmibic encepha

8、litis, LE )选择性累及边缘性结构( 海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等) ，临床表现为边缘性结构功能障碍的中枢神经系统炎性疾病。 132022/10/9一 边缘叶脑炎（LE） 边缘叶脑二 临床表现 迅速进展的烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、癫痫、幻觉以及短期记忆障碍。大多数患者神志恍惚但相对安静，不断重复同样的问题，有时出现发作性凝视，精神运动性或颞叶癫痫较全面性发作常见。其中亚急性起病，在数天或数周内进展的短期记忆障碍是LE 的特征性表现，但临床常被忽视，可能因患者精神严重混乱，或被其他症状所掩盖。 142022/10/9二 临床表现 迅速进展的烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍三 检查

9、资料 脑脊液( CSF ) 检查 80% 患者淋巴细胞轻到中度增多, 但白细胞总数通常不超过100 个/L, 蛋白含量升高( 常 150 mg / dL ) , 糖含量正常, 常有免疫球蛋白( IgG ) 指数的升高和寡克隆带的出现。部分患者, CSF可以正常, 或仅出现寡克隆带而总蛋白正常。 脑电图 常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波，偶见双侧颞顶部痫性活动波。 影像学 在典型LE 病例中,70%80%患者在MRI FLAIR 像或T2 像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶, 且常不对称, 时为单侧, 少强化, 但在所有LE 的临床- 免疫变异型中可有强化。此外, 其他部位尤其脑干也可受累 。

10、152022/10/9三 检查资料 脑脊液( CSF ) 检查 四 诊断标准：（一）LE 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失，伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润。162022/10/9四 诊断标准：（一）LE 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔 4 年; 12排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病; （二） 或者具备如下临床特征 排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、 卒中等引起的边缘叶脑病;3172022/10/9首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔 4 年; 12排除 EEG 有以颞区为主的痫性放电;MRI 颞叶或边

11、缘叶在FLAIR 或T2 像有异常的高信号;脑脊液中有炎性表现 4以下3 条中应具备其中一条:182022/10/9 EEG 有以颞区为主的痫性放电;MRI 颞叶或边缘叶在 自身免疫性感染性非副肿瘤性副肿瘤性192022/10/9 自身免疫性感染性非副肿瘤性副肿瘤性192022/10/30102 在免疫健全的病毒感染性LE 中10% 为单纯疱疹病毒1型HSV1）所致。 临床表现 类似经典LE 。 检查资料 影像学提示边缘叶受累，确诊需CSF 单纯疱疹病毒PCR。 及治疗 及时应用阿昔洛韦可降低死亡率约20% 30% 在免疫受损患者(肿瘤、HIV、器官移植术后)，就要考虑单纯疱疹病毒2型、人类疱

12、疹病毒6（HHV6）和HHV7临床表现 急性起病的记忆受损、睡眠障碍、间歇性意识模糊、颞叶癫痫发作，且MRI常显示明显的海马受累。治疗 若CSFHHV6 -PCR 阳性，更昔洛韦及/ 或膦甲酸钠，防止海马损害。注：HHV7 相关LE 罕见。其他病毒如水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒则几乎不会引起颞叶内侧MRI 信号改变。 1）感染性LE 病毒感染是最常见的病因，其中以单纯疱疹病毒( herpes simplex virus ，HSV ) 感染最多见。202022/10/90102 在免疫受损患者(肿瘤、HIV、器官移植术后 2）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副肿瘤性LE 和非副肿瘤性LE。从

13、免疫学角度，自身免疫性LE 的抗体可能针对两种不同类型的抗原: 细胞膜自身抗体相关的LE，包括电压门控钾离子通道（VGKC）和、n -甲基-d -天冬氨酸受体( NMDAR)抗体相关的LE为代表此类LE 很少与肿瘤相关，抗体似乎具有致病性，炎症浸润不常见，对免疫治疗反应良好。 细胞内抗原相关的LE 及经典的副肿瘤边缘系统脑炎（PLE）此类LE 与肿瘤相关，存在明显的细胞毒性T细胞浸润，治疗效果较差。 212022/10/9 2）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副肿瘤2.1非副肿瘤性LE 也被称为特发性自身免疫性脑病。针对的抗原主要包括电压门控钾离子通道（VGKC）、NMDA受体抗体相关的L

14、E为代表。自身抗体可侵犯整个中枢神经系统，但主要集中于海马或小脑。这组疾病可以在血清中检测到抗海马或小脑半球细胞膜抗体，部分患者可伴随肿瘤，但多数患者没有肿瘤，在自身免疫治疗（注射丙种球蛋白、血浆置换、激素治疗）后，患者病情可得到有效缓解。 222022/10/92.1非副肿瘤性LE 也被称为特发性自身免疫性脑病。(2.2)副肿瘤性LE 其病变脑组织常有毒性T细胞的侵润，一般要求临床症状要在发病的5年内找到，多达60%的PLE在肿瘤发现的3.5个月前出现常见于小细胞肺癌( small cell lung cancer ，SCLC) 及睾丸生殖细胞瘤，也可见于肺癌、睾丸肿瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤

15、、畸胎瘤、胸腺瘤、卵巢癌等肿瘤。一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物如抗Hu、抗Ma、抗CV2等存在支持PLE的存在。同时可联合CT和PET，可以显著提高肿瘤的探测阳性率。 232022/10/9(2.2)副肿瘤性LE 其病变脑组织常有毒性T细胞的 PLE 需与肿瘤脑转移、代谢及中毒性脑病、肿瘤治疗的副作用等鉴别; 且PLE 的神经症状常出 现在肿瘤诊断前，因此诊断困难。2004 年提出PLE 的诊断标准: 呈亚急性( 数天至12 周内) 发作的癫痫、短期记忆障碍、意识模糊和精神症状; 神经病理学或影像学( MRI、SPECT、PET ) 证实边缘叶受累; 排除其他边缘叶功能障碍病因; 神经症状出现5 年内确诊肿瘤或特异性抗体。242022/10/9 242022/10/3六 小结：临床上，对于急性或亚急性起病，出现快速进展的短期记忆障碍，精神异常，颞叶癫痫的患者，需要考虑LE 可能，通过EEG、CSF 检查及脑MRI 等影像学检查，有助于LE 的诊断。随着