POEMS综合征的诊断与治疗

1、POEMS 综合征定 义POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。定 义1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征：P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病 O：(Organomegaly)脏器肿大 E：(Endocrinopathy)内分泌病M：( Monoclonal gammopathy) 单克隆球蛋白病S： (Skin change)皮肤改变 发病机制目前还不十分明确一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性

2、丙种球蛋白血病等。目前多项研究发现POEMS综合征可能与：1）前炎症性细胞因子(pro-inflammatory cytokines)2）血管内皮生长因子(VEGF)3）基质金属蛋白酶(MMP) 4）人类疱疹病毒型(HHV-8)发病机制一、前炎症性细胞因子1、TNF-a水平长期升高可导致：炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大 内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症)皮肤改变(如多毛、杵状指)其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻)发病机制一、前炎症性细胞因子2、IL-1水平升高可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕

3、色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。 发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）1、来源：由肿瘤细胞分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由肿大的淋巴结分泌由循环和骨中的浆细胞增殖所致 发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）2、作用：导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。导致皮肤增厚：VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。发病机制三、基质金属蛋白酶(MMP)：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原；降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒型(HHV-8)（尚存在争议）临床表现

4、男性发病多于女性，男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。临床表现P （多发性周围神经病）：为本病最常见的症状，见于所有患者(100)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。 运动障碍在感觉症状之后出现。颅神经损害主要表现为视乳头水肿。肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。临床表现O （脏器肿大）：主要表现为肝（2482）、脾（2137）、淋巴结肿大（4265）。肝肿大和

5、某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，60表现为Castleman病。肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。偶见心脏增大和心肌病变。临床表现E （内分泌病）：常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(2848)和甲状腺功能低下(10l8)。阳痿(6778)、男子乳房发育(6870) 、闭经(68100)，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。临床表现M （单克隆球蛋白病及骨损害）：绝大多数患者可检测到M-蛋白(87100)，少数患者在随访中发现。M蛋白在血中值较低，如果

6、检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近13的患者检测不出M蛋白。绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(5482)。 骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。临床表现S （皮肤改变）：皮肤损害见于5898的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着 (9398)。皮肤增厚(7785)有时与硬皮病相似。多毛(7881)偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。 也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。临床表现其它临床表现患者还可以表现为发热(4870)、胸水(2440)、腹水(1168)、外周水肿(2992)、视乳头水肿(3768)及肺动

7、脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。诊断标准诊断标准国内诊断标准 ： 慢性进行性多发性周围神经病变； 脏器肿大； 内分泌障碍； 异常球蛋白血症； 皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等； 水肿、胸腹腔积液； 视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。 包括和在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征，其中具备前5条者为完全型POEMS综合征，而其预后往往较差。第条作为诊断参考。 诊 断诊断本病应注意：观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。内分泌病变以性腺机能减退最常见。所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。M-蛋

8、白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。鉴别诊断多发性骨髓瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病； 其发病年龄较POEMS综合征晚； 肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；血沉增快，血钙增高；M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征； X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；并肾脏损害多见，可有淀粉样变； 内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。鉴别诊断

9、慢性格林-巴利综合征 ：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高； 一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍； 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 鉴别诊断结缔组织病： 也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；血清蛋白电泳不出现M蛋白；血中可测出自身抗体；但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。 鉴别诊断Addisions病 ：也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、 皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；低钠血症、高钾血症、低血糖；无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。 但部分PO

10、EMS综合征可合并Addisions病 治 疗以烷化剂为基础的化疗：有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40的患者获得临床缓解。马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道，马法兰强的松治疗1652个月是安全有效的，约对40的POEMS综合征患者有效。治 疗皮质激素：没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7的患者疾病得到控制。国外推荐泼尼松剂量是3060mgd，但停药和减量后易复发。治 疗其它治疗：对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；血浆置换和

11、免疫球蛋白治疗对 POEMS综合征的疗效不确切；近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。支持对症治疗治 疗中医治疗：可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实；多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。预 后平均存活时间33个月（2.75年），5年存活率约60。个别患者存活156个月（13年）。有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为31个月（2.58年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平

12、均生存时间为79个月（6.58年）。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。

13、 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)

14、初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧

15、闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控

16、制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说

17、明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业

18、的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C题组冲关1中国近代

19、史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映

20、漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪