加强医疗安全管理和风险防范自查报告3篇

1、加强医疗安全管理和险防范自查报告 篇 最新一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流 程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、 病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象， 有效杜绝了非法行医现象。4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。 5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。7、加强医师外出会诊及外科

2、手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。 8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题 向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。二、加强医患沟通，增进医患理解1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如： 入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的 沟通。2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治

3、医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现 的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明， 并签署知情同意书。3、对于有创性或介入性操作和治疗， 共 4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、 不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配 合和理解，并做好交接班工作。5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历， 并由患者或其家属签字确认。6、加强医院投诉管理工作，实行首诊负责制，积极化解矛盾纠纷，维护 医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效

4、应对1、严格按照医疗质量安全事件报告暂行规定及时、完整、准确报告 医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或 对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以 通报。2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的 消除医疗安全事件的不良影响。四、存在的不足通过此次自查，我们也发现了一些不足：1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今 后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不 全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避

5、医疗风险。为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中 心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展 “三好一满意”、“医疗 质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了 医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：一、 规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制 度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可 证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违 共 规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学 习。我们先后开展了执业医师

6、法士条例病防治法等卫生法律 法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务 人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我 保护意识，增强依法执业的自觉性。二、严抓医疗质量，确保医疗安全。加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守江西省 基本药物制度加强抗菌药物临床合理使用管理强化了医院感染管理;加强急 救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治 能力和水平;进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展 临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在 病情记录上进行详

7、细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记 录等。严格落实执业医师管理制度;严格执行医生值班制度，做好交接班工作， 危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指 控力度，提高病案质量。三、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟 通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查 及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。四、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案，为进一步加强监测管 理工作，深化思想，提高认识。结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织

8、 和制度，落实配备专(兼)职人员，并承担管理工作职责，加强领导，贯彻落 实。 经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行 医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管 理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技 能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提 升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环 共 境。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处， 在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的 为辖区群众服务。加强医疗安全管理和风

9、险防范自查报告2根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检 查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、 交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患 者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结 中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素围手术期预防 用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。(三)住院病历书写中还存在不少

10、问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少， 有的象记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项 目未签知情同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依 然存在，字迹潦草，有涂改现象。(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风 险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医 患沟通不够到位。(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技 能尚需要进一步演练。(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长 共

11、期存在。二、下一步整改措施：(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知 识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医 疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知 识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法 律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度， 提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，

12、不 能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要 通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到 位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注 重培训的实效。3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历 的规范书写，及时将住院病历归档管理。4、 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定 我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗 生素情况出现。(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务

13、人员医德规范及实施办法以及群教活动的要求，对医 务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服 务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起 “以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不 谋私利。 共 (四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼 叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以 增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。加强医疗安全管理和风险防范自查报告3为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订 的盐津县卫生系统 2022

14、 年综治维目标管理责任书之附件盐津县 20 某某 年医疗业务管理检查评分标准时以正在开展的 “六月安全生产月”活动 为契机，于 2022 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查 整改工作，现将我院 2022 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改 工作情况汇报如下：一、存在问题(一)环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各 楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃

15、圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。2、室外卫生(1)一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。(二)消毒方面存在的问题1、每日紫外线消毒记录登记不及时;2、个别科室消毒液更换周期过长;4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂 共 5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行 不严;6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸 引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不

16、严8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。(三)医疗文书方面存在的问题1、处方(1)处方的后记内容存在有缺项;(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象 (4)处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。2、病历(1)病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时， 质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少， 有的像记流水帐;(3)个别自费用药未签知情同意书;。(4)在院病人病

17、历摆放顺序不规范。3、门诊日志(1)填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象(2)有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓 名;(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在门诊日志上标注 “疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式电话号码)。(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题： 1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。 共 2、急救管理制度执行力度不足。二、整改措施：(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法 规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职 责，要求每一

18、个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗 位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水 平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务 人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求 精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好 一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的 各项措施转化为医务人员的自觉行动。(二)建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制 度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师

19、负责制、 住院医师 24 小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例 讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目 民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。(三)加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫生监督检查力 度，切实提升患者就医环境; 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查 工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于 形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予 惩戒;3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考 核的实效，不能流于形式。科室负责

20、人要重视三基训练，要经常对医务人员讲 三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水 平至关重要。8 月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平4、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历 共 的及时归档和安全流转;5、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作 上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要 进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院 感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医 院感

21、染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报6、进一步加强抗菌药物的使用管理根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院 具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗 菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏 试验率，保证合理使用抗菌药。(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职 责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例强培训、监督和管理，以保证 临床用药 、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一 步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报 近效期药品。保障临床用药安全。(五)满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐 就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳， 需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有 对