葡萄膜炎药物治疗培训课件

1、葡萄膜炎药物治疗葡萄膜炎药物治疗糖皮质激素的作用糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用葡萄膜炎药物治疗2糖皮质激素的作用糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异葡糖皮质激素的临床应用肾上腺皮质功能减退自身免疫性疾病器官移植变态反应性疾病急性脊髓神经损伤心脏手术体外循环的预处理后其他大型手术感染性疾病休克肿瘤各科都用葡萄膜炎药物治疗3糖皮质激素的临床应用肾上腺皮质功能减退感染性疾病葡萄膜炎药物糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎性疾病糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线

2、用药特点：起效快，安全 给药途径：局部滴用、眼周注射、玻璃体腔注药周身口服或静脉葡萄膜炎药物治疗4糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性糖皮质激素的分类内源性：皮质醇，即氢化可的松外源性：人工合成药物，如泼尼松 泼尼松龙 地塞米松葡萄膜炎药物治疗5糖皮质激素的分类内源性：皮质醇，即氢化可的松泼尼松葡萄膜炎药皮质醇的生物合成合成部位：肾上腺皮质合成方式：脉冲式分泌（6:009:00） 成人分泌1520mg/d葡萄膜炎药物治疗6皮质醇的生物合成合成部位：肾上腺皮质葡萄膜炎药物治疗6皮质醇分泌调控下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）付反馈效应葡萄膜炎药物治疗7皮质醇分泌调控下丘脑垂体肾

3、上腺轴（HPA）葡萄膜炎药HPA轴兴奋应激下丘脑垂体前叶肾上腺皮质皮质醇CRHACTHCRH: 促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素葡萄膜炎药物治疗8HPA轴兴奋应激下丘脑垂体肾上腺皮质皮质醇CRHACTH决定因素：血浆皮质醇水平HPA轴抑制(负反馈效应)皮质醇CRHACTH皮质醇葡萄膜炎药物治疗9决定因素：血浆皮质醇水平HPA轴抑制(负反馈效应)皮质醇清晨最高逐渐下降午夜最低皮质醇自发节律葡萄膜炎药物治疗10清晨最高皮质醇自发节律葡萄膜炎药物治疗10外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应上午轻下午较重午夜十分显著地塞米松0.75mg口服检测次日8点血浆皮质醇（正常值16g /dl,

4、11.218.8)服药时间血浆皮质醇抑制率%8:0011.22416:005.66524:000.994葡萄膜炎药物治疗11外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应地塞米松0.75mg口服服HPA轴抑制后功能恢复恢复顺序恢复时间59月甚至长达数年应用ACTH不能缩短恢复时间下丘脑垂体前叶肾上腺皮质皮质醇CRHACTH葡萄膜炎药物治疗12HPA轴抑制后功能恢复恢复顺序恢复时间下丘脑垂体肾上腺皮质皮药用糖皮质激素比较品种等效剂量mg钠潴留HPA抑制(h)氢化可的松20612泼尼松51236地塞米松0.754872泼尼松生物活性低 肝脏转化 泼尼松龙(生物活性增强)肝功能不正常应直接服用泼尼松龙葡萄膜炎药

5、物治疗13药用糖皮质激素比较品种等效剂量mg钠潴留HPA抑制(h)氢化糖皮质激素选择泼尼松优于地塞米松地塞米松对HPA轴抑制长达4872小时对代谢影响大易发生并发症葡萄膜炎药物治疗14糖皮质激素选择泼尼松优于地塞米松地塞米松对HPA轴抑制长达4全身并发症发生率静脉点滴口服QDQOD葡萄膜炎药物治疗15全身并发症发生率葡萄膜炎药物治疗15全身并发症医源性柯性综合征表现糖尿病消化道溃疡股骨头坏死满月脸、牛臀肩、高血压糖皮质激素拮抗胰岛素血糖增高糖皮质激素胃酸消化道溃疡服用抗酸药（雷尼替定:150mg/bid)葡萄膜炎药物治疗16全身并发症医源性柯性综合征表现满月脸、牛臀肩、高血压糖皮质激眼部并发症

6、后囊下白内障与发生率相关因素 剂量 时间 如泼尼松治疗类风湿性关节炎（4年）剂量（mg）发生率（%）101110-15301580葡萄膜炎药物治疗17眼部并发症后囊下白内障 如泼尼松治疗类风湿性关节炎（4年眼部并发症激素性青光眼糖尿病高度近视 局部激素周身激素 激素品种地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙） 相关因素高危人群葡萄膜炎药物治疗18眼部并发症激素性青光眼 局部激素周身激素 相关因素高危人群给药方式全身用药局部用药口服顿服分次口服隔日口服静脉点滴滴用、眼周注射、玻璃体腔注药葡萄膜炎药物治疗19给药方式全身用药口服顿服静脉点滴滴用、眼周注射、玻璃体腔注药糖皮质激素应用基本原则（杨培增）个体化

7、原则：因人、因类型、因程度而异简单化原则：适量和足量原则联合用药原则：用最小剂量的药物、最简便的给药途径适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量足量每天用量要足够总剂量要足够用于治疗顽固性葡萄膜炎葡萄膜炎药物治疗20糖皮质激素应用基本原则（杨培增）个体化原则：因人、因类型、因简单化原则能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗能眼周注射治疗就不使用全身用药治疗全身治疗（顽固性或复发性）以口服用药最为安全、经济且副作用较小。Read等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治疗VKH的效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用药途径无关。葡萄膜炎药物治疗21简单化

8、原则能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗Read等比较单糖皮质激素的全身用药葡萄膜炎药物治疗22糖皮质激素的全身用药葡萄膜炎药物治疗22糖皮质激素口服醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙： 11.5mg/kg/day适应症：中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎葡萄膜炎药物治疗23糖皮质激素口服醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙： 11.5m给药方式顿服优于分次口服顿服与内生皮质醇同步衰减对HPA轴抑制小分次口服对HPA抑制大葡萄膜炎药物治疗24给药方式顿服优于分次口服顿服与内生皮质醇同步衰减对HPA轴抑Myles:强的松治疗18例病人正常值（11.2-17g/dl）服药方式疗效血浆皮质醇抑制率（%）单次口服相似11.

9、66.432分次口服3.04.882葡萄膜炎药物治疗25Myles:强的松治疗18例病人正常值（11.2-17g隔日口服隔日口服有效泼尼松70mg/qod,7个月 巩固疗效 对HPA几无抑制血浆皮质醇 （g/dl ）治疗前16.62.0治疗后15.11.4葡萄膜炎药物治疗26隔日口服隔日口服有效泼尼松70mg/qod,7个月 巩固糖皮质激素静脉点滴琥珀酸甲基泼尼松龙：适应症：1g/d3天严重威胁视功能的急性炎症冲击治疗醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙口服葡萄膜炎药物治疗27糖皮质激素静脉点滴琥珀酸甲基泼尼松龙：1g/d3天严重威胁切忌静脉点滴地塞米松糖皮质激素静脉点滴静脉点滴地塞米松得不偿失益少副作用

10、极大葡萄膜炎药物治疗28切忌静脉点滴地塞米松糖皮质激素静脉点滴静脉点滴地塞米松得不偿协和眼科糖皮质激素治疗方案大剂量激素方案一般剂量方案激素调整方案葡萄膜炎药物治疗29协和眼科糖皮质激素治疗方案大剂量激素方案葡萄膜炎药物治疗29大剂量激素方案适应症禁忌症后葡萄膜炎及全葡萄膜炎急性视神经炎 儿童 孕妇（激素可致畸） 老年人 精神病病人严重或病程长（VKH）未经糖皮质激素治疗葡萄膜炎药物治疗30大剂量激素方案适应症禁忌症后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 儿童严重或大剂量激素方案给药原则剂量每日顿服（QD）剂量大剂量小减量快减量幅度大隔日顿服（QOD)减量慢减量幅度小葡萄膜炎药物治疗31大剂量激素方案给药原则

11、剂量减量快隔日顿服（QOD)减量慢检测尿糖感染性病灶：结核消化道溃疡精神病家族史大剂量激素：应服用镇静剂 如硝基安定5mg/prn大剂量激素方案注意事项葡萄膜炎药物治疗32检测尿糖大剂量激素方案注意事项葡萄膜炎药物治疗32大剂量泼尼松方案首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌情增减，每3日减量，每次减量20mg。至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期。至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量10mg。至40mg后，隔日口服，每5次减量5mg。至20mg后，隔日口服，每5次减量2.5mg。以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。葡萄膜炎药物治疗3

12、3大剂量泼尼松方案首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌以口服泼尼松100mg为例QD3天（每3日减量）100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5次（每10日减量） 减10mg：70-60-50-40 减5mg： 35-30-25-20 减2.5mg：17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5 2.5mg持续至10个月（总疗程时间10个月）葡萄膜炎药物治疗34以口服泼尼松100mg为例QD3天（每3日减量）QOD5QD大剂量泼尼松方案时间：疗程之6%总剂量之36.6%及时控制内眼炎症葡萄膜炎药物治疗35QD大剂量泼尼松方案时间：疗程之6%总剂量之36.6%及时控Q

13、OD大剂量泼尼松方案时间：疗程之94%总剂量之63.7%继续促进炎症缓解巩固疗效维持HPA轴功能正常减少并发症葡萄膜炎药物治疗36QOD大剂量泼尼松方案时间：疗程之94%总剂量之63.7%继一般剂量方案适应症：轻度或中度炎症后葡萄膜炎全葡萄膜炎剂量 0.5-1mg/kg/d 葡萄膜炎药物治疗37一般剂量方案适应症：轻度或中度炎症 葡萄膜炎药物治疗37激素调整方案补救性措施 促进炎症缓解 促进HPA功能恢复葡萄膜炎药物治疗38激素调整方案补救性措施 促进炎症缓解葡萄膜炎药物治疗38激素调整方案的具体措施更换糖皮质激素品种调整剂量及方式地塞米松泼尼松 多次口服总剂量 加倍剂量 QOD14天 如炎症

14、稳定缓解单次剂量7天继续QOD，减量葡萄膜炎药物治疗39激素调整方案的具体措施更换糖皮质激素品种地塞米松泼尼松 多次儿童应用糖皮质激素注意事项生长抑制与剂量相关长期糖皮质激素治疗服用泼尼松2mg/kg/d，可导致 生长完全停止 生长激素治疗：不能逆转终生侏儒骨质疏松 补钙及维生素D 避免激烈运动，防止骨折葡萄膜炎药物治疗40儿童应用糖皮质激素注意事项生长抑制与剂量相关服用泼尼松2mg糖皮质激素的局部用药葡萄膜炎药物治疗41糖皮质激素的局部用药葡萄膜炎药物治疗41局部糖皮质激素剂型溶液悬液磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式：如氟美龙 醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）葡萄膜炎药物治疗42局部糖皮

15、质激素剂型溶液磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式剂型-药代动力学通透性： 醋酸酯醇式磷酸盐生物利用度：醋酸酯醇式磷酸盐葡萄膜炎药物治疗43剂型-药代动力学通透性： 醋酸酯醇式磷酸盐葡萄膜炎人房水泼尼松龙高峰浓度滴50l/2小时为高峰激素浓度（g/ml）1%醋酸泼尼松龙669.6135.50.5%泼尼松龙磷酸钠25.64.0假设：1%泼尼松龙磷酸钠51.2 g/ml则1%醋酸型/1%磷酸钠型13.1葡萄膜炎药物治疗44人房水泼尼松龙高峰浓度滴50l/2小时为高峰激素浓度（g角膜生物利用度（g/min/g）角膜情况1%醋酸泼尼松龙1%泼尼松龙磷酸钠无炎症2236968炎症23951074无炎症：

16、醋酸型/磷酸钠型2.3炎症：醋酸型/磷酸钠型2.2葡萄膜炎药物治疗45角膜生物利用度（g/min/g）角膜情况1%醋酸泼尼松龙1醋酸酯糖皮质激素维持时间长脂溶性强储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层缓慢释放 颗粒小通透性强葡萄膜炎药物治疗46醋酸酯糖皮质激素维持时间长脂溶性强储存于泪膜水液层及角膜上皮糖皮质激素局部用药的给药途径滴用眼周注射玻璃体腔注药葡萄膜炎药物治疗47糖皮质激素局部用药的给药途径滴用葡萄膜炎药物治疗47单眼炎症：周身用药的辅助治疗糖皮质激素局部用药的适应症前部葡萄膜炎中间葡萄膜炎后部葡萄膜炎囊样黄斑水肿葡萄膜炎药物治疗48单眼炎症：糖皮质激素局部用药的适应症前部葡萄膜炎葡萄膜炎

17、药物注射可致药物可致糖皮质激素局部用药的副作用出血感染瘢痕形成视网膜血管闭塞视神经损伤视网膜脱离晶状体后囊下混浊眼压升高葡萄膜炎药物治疗49注射可致糖皮质激素局部用药的副作用出血晶状体后囊下混浊葡萄膜激素诱发青光眼的相关因素激素品种浓度用药持续时间地塞米松泼尼松氟美龙浓度高发生快46周发生葡萄膜炎药物治疗50激素诱发青光眼的相关因素激素品种地塞米松泼尼松氟美龙浓度局部糖皮质激素高度敏感者原发性开角型青光眼糖尿病高度近视葡萄膜炎药物治疗51局部糖皮质激素高度敏感者原发性开角型青光眼葡萄膜炎药物治疗5原发性开角型青光眼（POAG）激素高度敏感者激素敏感性比较0.1%地塞米松gid /6周对象眼压3

18、1mmHg(%)正常人群24POAG96葡萄膜炎药物治疗52原发性开角型青光眼（POAG）激素高度敏感者0.1%地塞米松不同品种/升眼压效应0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龙（FML）7例POAG基础眼压：17mmHg/gid/6周激素眼压(mmHg)地塞米松41.13.8氟美龙19.63.7葡萄膜炎药物治疗53不同品种/升眼压效应0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龙（不同品种/抗炎升压效应醋酸泼尼松龙 VS 醋酸氟美龙激素抗炎效应升压效应1%醋酸泼尼松龙 51%大0.1%醋酸氟美龙48%小葡萄膜炎药物治疗54不同品种/抗炎升压效应醋酸泼尼松龙 VS 醋酸氟美龙激素高度近视/激素高度敏感

19、者PRK术后，169只眼/1%强的松龙/gid/1个月（协和眼科）眼压(mmHg)发生率(%)2413.9308.9葡萄膜炎药物治疗55高度近视/激素高度敏感者PRK术后，169只眼/1%强的松龙激素性青光眼/处理及时停用激素。约2周后眼压恢复正常改用FML（艾氟龙）继续滴用激素抗青光眼药物 短期眼压暂时不升高 长期使用 危险!禁忌!葡萄膜炎药物治疗56激素性青光眼/处理及时停用激素。约2周后眼压恢复正常 短期眼激素增加房水排出阻力机制继续进展抗青光眼药物多数减少房水生成结果：青光眼损害进展，恶化降眼压药物 不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂 适利达、卢美根或阿法根效果较好葡萄膜炎药物治疗

20、57激素增加房水排出阻力机制继续进展 不宜使用噻马洛尔类药物或碳局部激素应用选择：醋酸酯糖皮质激素球结膜下注射球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）滴用：1%醋酸泼尼松葡萄膜炎药物治疗58局部激素应用选择：醋酸酯糖皮质激素葡萄膜炎药物治疗58葡萄膜炎药物治疗培训课件球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）醋酸甲基泼尼松龙/40mg，疗效持续3周避免刺入球内葡萄膜炎药物治疗60球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）醋酸甲基泼尼松龙/40mg，疗局部滴用药物选择：1%醋酸泼尼松用法与疗效（例实验性角膜炎）1%泼尼松龙眼药水滴用用法疗效（炎症减轻%）Q4h11Q2h30Qh50Q1/2h61Q15m68Q5m4/h72效应：

21、Q15mQ5m4/h葡萄膜炎药物治疗61局部滴用药物选择：1%醋酸泼尼松1%泼尼松龙眼药水滴用用法疗复方制剂的应用抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百最佳适应症：内眼手术后禁忌症：急性细菌或病毒感染激素细菌繁殖病毒复制加重感染葡萄膜炎药物治疗62复方制剂的应用抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百激素细菌繁殖1%强的松龙特殊应用用法： Q5m4/h 即每小时前20分钟内每5分钟滴一次 如8:00/8:05/8:10/8:15 用途:鉴别前葡萄膜炎是否活动高眼压性前葡萄膜炎葡萄膜炎药物治疗631%强的松龙特殊应用用法： Q5m4/h 用途:鉴别前葡萄鉴别前葡萄膜炎是否活动单纯房水闪光阳性（无kp）不一

22、定是炎症活动体征鉴别方法：Q5m4/h，23天 房水闪光不变：炎症不活动 房水闪光减轻：炎症活动葡萄膜炎药物治疗64鉴别前葡萄膜炎是否活动单纯房水闪光阳性（无kp）不一定是炎症治疗高眼压性前葡萄膜炎临床表现治疗无睫状充血房水闪光阴性前房角开放羊脂状KP高眼压1%强的松龙，Q5m4/h，23天同步KP减少眼压下降葡萄膜炎药物治疗65治疗高眼压性前葡萄膜炎临床表现无睫状充血1%强的松龙，Q5m曲安奈德/玻璃体腔内注射适应症：剂量：疗效：黄斑水肿顽固性葡萄膜炎糖尿病视网膜血管疾病4mg水肿消退视力增进葡萄膜炎药物治疗66曲安奈德/玻璃体腔内注射适应症：黄斑水肿糖尿病4mg水肿消退曲安奈德（TA）副作用眼压升高加速白内障发展眼内炎 儿童眼周围注射肾上腺功能抑制葡萄膜炎药物治疗67曲安奈德（TA）副作用眼压升高肾上腺功能抑制葡萄膜炎