葡萄胎小讲课培训课件

1、患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1停经50天余，阴道不规则流血10天。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经2014年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。诊断？进一步检查？葡萄胎小讲课10/9/20221患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1葡萄胎小讲课10/葡 萄 胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡

2、萄胎，多数为完全性葡萄胎。葡萄胎小讲课10/9/20222葡 萄 胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大葡萄胎小讲课10/9/20223葡萄胎小讲课10/3/20223相关因素地域性：亚洲国家发病率欧美国家年龄：35岁（2）40（7.5）或急腹痛(七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等葡萄胎小讲课10/9/20227临床表现葡萄胎小讲课10/3/20227自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%，部分性葡萄

3、胎发生子宫局部侵犯的几率为2%-4%，一般不发生转移葡萄胎小讲课10/9/20228自然转归葡萄胎小讲课10/3/20228诊断停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立葡萄胎小讲课10/9/20229诊断葡萄胎小讲课10/3/20229辅助检查1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。2).B超检查：正常孕45周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能

4、听到子宫血流杂音葡萄胎小讲课10/9/202210辅助检查葡萄胎小讲课10/3/202210鉴别诊断流产：子宫大小、HCG水平高低、超声图像双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊羊水过多: 无阴道出血， HCG水平在正常范 围，超声可以确诊葡萄胎小讲课10/9/202211鉴别诊断葡萄胎小讲课10/3/202211处理1.清除宫腔内容物 一般采用吸刮术较为安全。注意事项1.必须在输液、备血准备下进行。2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。3.尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。4.每次刮出物均送病理。5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药，以免发生转移和急性肺栓

5、塞。葡萄胎小讲课10/9/202212处理葡萄胎小讲课10/3/2022122.卵巢黄素化囊肿的处理: 一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液3.预防性化疗 不常规推荐 葡萄胎恶变率为10%25%，我国为14.5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症: 1).年龄40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者。 一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。葡萄胎小讲课10/9/2022132.卵巢黄素化

6、囊肿的处理: 葡萄胎小讲课10/3/20224.子宫切除术 单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。 根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。葡萄胎小讲课10/9/2022144.子宫切除术 随访HCG测定：清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持

7、续至少半年，第2年起改为每半年1次。注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。 妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 盆腔B超 胸部X线检查，必要时脑部CT检查。葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套葡萄胎小讲课10/9/202215随访葡萄胎小讲课10/3/202215葡萄胎小讲课10/9/202216葡萄胎小讲课10/3/202216 谢谢！葡萄胎小讲课10/9/202217 谢谢！葡萄胎小讲课10/3/202217妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继

8、发于葡萄胎排空后半年以内绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠葡萄胎小讲课10/9/202218妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织病 理侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。葡萄胎小讲课10/9/202219病 理侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织葡萄胎小讲课10/9/202220葡萄胎小讲课10/3/202220葡萄胎小讲课10/9/202221葡萄胎小讲课10/3/202221临 床 表

9、现无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血 持续的阴道不规则出 血,量多少不定2.子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空 后46周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿 可持续存在4.腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为 腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。5.假孕症状 乳房增大、乳晕着色等葡萄胎小讲课10/9/202222临 床 表 现无转移性滋养细胞肿瘤葡萄胎小讲课10/3/20转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌,主要通过血行转移.最常见的转移部位为肺(80%), 滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。 2).阴道转移:病灶多位

10、于阴道前壁, 紫兰色结节 破溃可致出血3).肝转移:上腹部或肝区疼痛 是不良预后因素之一 葡萄胎小讲课10/9/202223转移性滋养细胞肿瘤葡萄胎小讲课10/3/2022234).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。临床病程分3期： a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状 b)脑瘤期:颅压增高症状头痛、喷射样呕吐、 偏瘫、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。5).其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等葡萄胎小讲课10/9/2022244).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主葡萄胎小讲课1诊 断临床诊断： 葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，

11、应考虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。辅助检查如下：1.血-HCG测定：主要诊断依据 排除妊娠或妊娠物残留2.X线胸片：诊断肺转移3.CT、MRI4.B超葡萄胎小讲课10/9/202225诊 断葡萄胎小讲课10/3/202225组织学诊断在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎葡萄胎小讲课10/9/202226组织学诊断葡萄胎小讲课10/3/202226临床分期总分6分者为低危，7分者为高危。葡萄胎小讲课10/9/202227临床分期葡萄胎小讲课10/3/202227葡萄胎小

12、讲课10/9/202228葡萄胎小讲课10/3/202228治 疗治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅化疗 单一药物化疗：5-Fu、KSM、MTX等联合化疗：EMA-CO方案疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾 功能损害、脱发等等停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再巩固2-3疗程才可停药观察。葡萄胎小讲课10/9/202229治 疗葡萄胎小讲课10/3/202229手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、 脾出血等) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不 消,亦需加手术切除。手术范围 主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗葡萄胎小讲