讲课-中枢神经系统脱髓鞘全面版课件

1、脱髓鞘疾病 Demyelinating Disease 脱髓鞘疾病 Demyelinating Disease第一节 概述(overview)脱髓鞘疾病(demyelinating disease ) 是一组以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的神经系统疾病。第一节 概述(overview)脱髓鞘疾病(demyeli神经传导速度减慢空间播散（dissemination in space，DIS）外科干预，DBS，研究中。由于大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样。3、MS病因与发病机制（病毒感染、自身免疫反应、遗传因素）2）周围神经系统脱髓鞘：脱髓鞘疾病(demyeli

2、nating disease )锥体系&小脑功能障碍提示预后较差4、MS病理（CNS白质内多发性脱髓鞘斑块，多发生的部位）(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛感觉异常：浅感觉、深感觉障碍。神经白塞病(细小血管炎，多发性多系统)4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)2、多发性硬化流行病学（地理分布、种族差异、移民影响）表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型myelin髓鞘？神经传导速度减慢myelin髓鞘？ 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护

3、轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 保护轴索 传导冲动The gray matter is made up of cell bodies. White matter consists mostly of axons with their envelope of myelin 脑的灰质是由胞体组成，而白质主要由有髓鞘的轴突(神经纤维)组成cell body轴突AxonThe gray matter is made up of (神经冲动)有髓鞘神经纤维的正常传导功能MS神经纤维的髓鞘脱失(郎飞氏结)(轴突)(髓鞘)(神经冲动)有髓鞘神

4、经纤维的正常传导功能MS神经纤维的髓鞘脱破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘脱髓鞘疾病1）中枢神经系统脱髓鞘： 正常髓鞘的脱失：脑脊髓炎性脱髓鞘 髓鞘形成缺陷：脑白质营养不良2）周围神经系统脱髓鞘： 正常髓鞘的脱失：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 髓鞘形成缺陷：遗传性运动感觉性周围神经病I型脱髓鞘疾病1）中枢神经系统脱髓鞘： 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白

5、质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类 正常髓鞘原发性继发性 多发性硬化 缺血性卒中 髓鞘形成 异第二节 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)第二节 多发性硬化(multiple sclerosi 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性概念 发病率较高MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白 感染病毒可

6、能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞1. 病毒感染& MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险2. 遗传因素病因&发病机制 MS有明显家族倾向 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互 15岁后从MS

7、高发区移民至低发区，发病率仍高；而15岁前即移民，发病率可降低。3. 环境因素病因&发病机制 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见：与贫穷无关发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万，中国预测为2:10万。 15岁后从MS高发区移民至低发区，发病率仍高；而15岁前即脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经的白质的散在脱髓鞘病灶病理脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经多发性硬化-视神经炎髓鞘染色：可见视交叉和一侧视束髓鞘丢失多发性硬化-视神经炎多于20-40岁起病，男性比女性的高峰发

8、病年龄晚5年，男女患病之比约1:2急性和亚急性起病临床表现：空间的多发（病变部位的多发）、时间的多发（缓解-复发的病程）。由于大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样。临床表现时间的多发性空间的多发性临床特点临 床 表 现 复 杂多于20-40岁起病，男性比女性的高峰发病年龄晚5年，男女患 视力障碍：最常见且常为首发症状，急性视神经炎或球后视神经炎，30%病例有眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹被认为MS的重要体征之一。旋转性眼震。视束、视交叉、视辐射的脱髓鞘引起不同类型的视野缺损。 肢体无力：一个或多个肢体的无力。 感觉异常：浅感觉、深感觉障碍。Lhermitte征 共济失调

9、：部分晚期可有Charcot三主征自主神经功能障碍：直肠、膀胱、性功能障碍，提示脊髓受累精神症状和认知功能障碍：多为抑郁、易怒、脾气暴躁。临床症状和体征 视力障碍：最常见且常为首发症状，急性视神经炎或球后视神经炎发作性症状：持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。（数秒至数分钟，频繁或过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发） 机制：可能与兴奋性信号传递到脱髓鞘带并扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关。 多见于复发缓解期。 常见：构音障碍、共济失调、单肢痛性发作及感觉迟钝、面部痉挛、闪光、阵发性瘙痒、强直性发作等。 其他：伴周围神经损害和多种其他自身免疫疾病临床症状和体征发作性症状： 其他：

10、伴周围神经损害和多种其他自身免疫疾病临视力障碍肢体无力感觉异常共济失调自主神经功能障碍精神症状和认知功能障碍发作性症状其他临床表现MS症状&体征(8点)视力障碍临床表现MS症状&体征(8点)讲课-中枢神经系统脱髓鞘全面版课件表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，多次复发，可有完全缓解或部分缓解，两次复发间期病情稳定，对治疗反应佳，约50%患者转变为继发进展型继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS起病年龄偏大(4060岁), 发病后病情缓慢进展，无缓解，无急性发作

11、，对治疗反应较差。MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少。进展复发型MS少见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常CSF-IgG指数：约70%MS患者(+) （ 0.7 ） CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-AlbCSF-IgG寡克隆带(OB) （+） 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查CSF单个核细胞(

12、MNC)轻度增多&正常 可为MS临床诊断提 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查 视觉诱发电位(VEP) MS脱髓鞘病变使2. 诱发电位辅助 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查 大小不一类圆形3. MRI检查图10-1 MS患者MRI图10-1 MS患者脊髓MRI的T

13、2W像多发斑块 增强后强化3. MRI检查辅助检查 颈胸段多见脊髓外周的白质部分长度不超过两个节段图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. MRI检查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊MS准则诊断标准Poser（1983年）Paty（1988年）Barkhof和Tintore诊断标准（1997年）McDonald（20

14、01年）McDonald（2005年）McDonald（ 年）诊断标准Poser（1983年）表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作

15、, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1. 诊断表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊 年McDonald标

16、准对MRI显示空间播散（dissemination in space，DIS）时间播散（dissemination in time，DIT）（一）DIS：以下4个部位至少2个部位，每个部位1个T2WI病灶（四个部位：脑室周围、近皮层下、幕下、脊髓病灶） Gd的强化不作为DIS必要条件 （二）DIT：在随访时，有新的T2和/或Gd强化病灶，不论时间长短。 在任何时间内，同时出现Gd强化和无强化病灶，可以替代MRI随访。 年McDonald标准对MRI显示空间播散（diMS临床特点要点提示 缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则MS临床特点要

17、点提示 缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征（血管炎） 神经白塞病(细小血管炎，多发性多系统) 可通过病史MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病 脑动脉炎诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤 颇似亚急性进展的进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断 脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 颈椎病 脊髓压迫症

18、诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(3) 颈椎病 年龄 起病更急 病灶相对单一 MRI可确诊诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 脑梗死 年龄诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(4) 脑梗死1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目的1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展治疗目的 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1

19、mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量 （成人中重症复发病例）泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w (发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS 抗炎&免疫调节作用甲基泼尼松龙(methylpredniIFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在 &欧洲上市免疫调节作用抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS 通常需持续用药2

20、年以上 用药3年疗效下降IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-国际MS协会推荐(3) 醋酸格拉默(Glatiramer acetate，GA) 是人工合成的亲合力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法 20mg/次/d, 皮下注射，疗程2年 注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatiramer acetate & IFN-b作为MS复发期首选治疗国际MS协会推荐(3) 醋酸格拉默(Glatiramer a ，治疗2年 可降低MS复发率 不影响残疾的进展(4

21、) 硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS ，治疗2年(4) 硫唑嘌呤(azathioprine)治疗 0.4g/(kgd)，连用5d，如有效，可继续每周用1天，连用3-4周 宜复发早期应用 副作用低(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS 0.4g/(kgd)，连用5d，如有效，可继续每周用1天治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇、干扰素无效治疗1. 药物治疗继发进展(SP)型MS氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)环磷酰胺(cyclophosphamide)环孢霉素A (cyclosporine

22、A)治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇、干扰素无效治疗1. 药物治疗室周围白质多发斑块并强化监测残余尿量是预防感染的重要措施8、诊断标准（时间多发、空间多发）机制：可能与兴奋性信号传递到脱髓鞘带并扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关。肢体无力：一个或多个肢体的无力。MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少。Glatiramer acetate & IFN-b多见于复发缓解期。50%90%的MS患者可有一&多项异常序列相同或极相近氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride)可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法环孢霉素A (cyclosporine A)锥体系&小脑功能障碍提示预后较差表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准症状体征提示CNS一个以上分离病灶决定MS发病风险疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰)