重特大疾病保障机制建设

1、省本级经办基本医疗保险大病保险工伤保险全省业务指导业务二处的主要职能和工作两大板块、四项业务省本级经办1、零星报销医疗费用的审核1、零星报销工伤医疗（康复）费用审核1、零星报销生育医疗费用的审核2、转诊转院的审核2、转诊转院的审核2、转诊转院的审核3、异地安置人员的审核3、异地安置人员的审核4、外伤排外的审核4、第三人排外的审核5、15日再住院的审核1、招投标管理5、伤残待遇的审核3、生育津贴的审核6、门诊特殊慢性病的审核2、合作协议管理6、死亡待遇的审核7、门诊特殊慢性病的年检3、费用结算7、供养亲属抚恤金待遇的审核8、定点机构协议管理8、定点机构协议管理4、定点机构协议管理9、定点机构目录

2、比对9、定点机构目录比对5、定点机构目录比对10、定点机构费用结算（支付方式）10、定点机构费用结算（支付方式）6、定点机构费用结算（支付方式）11、定点机构分级管理（年终考核）11、定点机构年终考核7、定点机构年终考核12、定点机构日常监管（实时监控）12、定点机构日常监管（实时监控）8、定点机构日常监管（实时监控）13、定岗医师管理4、二次补偿13、劳动能力鉴定费的审核14、封闭运行单位缴费年限的认定5、谈判机制14、辅助器具配置（更换）的审核15、健康体检15、工伤保险待遇的调整16、支付计划的制定16、支付计划的制定9、支付计划的制定17、委托经办的管理17、委托经办的管理10、委托经

3、办的管理基本医疗保险大病保险工伤保险生育保险基本医疗保险大病保险工伤保险生育保险全省业务指导1、扩面征缴任务的下达1、扩面征缴任务的下达1、扩面征缴任务的下达2、医疗保险经办绩效管理2、工伤保险经办绩效管理2、生育保险经办绩效管理3、运行分析3、运行分析3、运行分析4、经办规程的制定和指导4、经办规程的制定和指导4、经办规程的制定和指导5、医疗保险关系转移5、工伤保险费率浮动6、定点机构标牌管理7、定点机构协议范本6、定点机构协议范本5、定点机构协议范本8、定点机构数据库建设7、定点机构数据库建设6、定点机构数据库建设9、定点机构分级管理（年终考核）8、年终考核7、年终考核10、医疗保险三个目

4、录数据库建设9、工伤保险三个目录数据库建设8、生育保险三个目录数据库建设11、疾病诊断数据库管理10、工伤保险康复目录数据库建设12、定岗医师数据库建设与管理11、工伤保险辅助器具目录数据库建设13、医疗保险付费方式改革12、工伤保险付费方式改革9、生育保险付费方式改革14、即时结算13、即时结算10、即时结算15、医疗保险统筹层次管理14、工伤保险统筹层次（省级调剂金管理）11、生育保险统筹层次管理16、医疗保险基金预警1、大病保险合同范本管理15、老工伤纳入统筹管理17、异地就医管结算与管理2、异地就医结算与管理16、补充工伤保险18、军转干部医保费用审核3、谈判机制17、工伤预防19、业

5、务报表等其他工作18、业务报表等其他工作12、业务报表等其他工作省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表医疗保险工伤保险生育保险合计1、参保人数5万人1、参保人数15万人1、参保人数4万人24万人 #医疗费用委托经办人数8万人2、年基金收入4.1亿元2、年基金收入3.8亿元2、年基金收入0.13亿元8亿元 #征缴收入1.8亿元 #征缴收入0.6亿元 #征缴收入0.13亿元2.5亿元3、基金支出0.8亿元3、基金支出2.2亿元3、基金支出0.1亿元3.1亿元4、门诊（购药）人次4.2万人次4、门诊（购药）人次15000人次4、生育待遇人次350人5、门诊特殊慢性病人次1.6万人次5

6、、住院人次8000人次6、住院人次4500人次6、领取伤残津贴人数3476人 #零星报销人次1200人次7、领取护理费人数569人7、省内异地就医结算人次8000人次8、领取供养亲属抚恤金人数3842人 #住院人次4500人次9、领取丧葬费人数76人8、省内异地就医结算费用 7000万元10、领取工亡补助金人数32人 #住院结算费用4500万元11、领取伤残补助金人数1178人12、辅助器具配置人数140人13、劳动能力鉴定费用报销1500人提 要完善重特大疾病保障机制重特大疾病保障的基本要素2341 重特大疾病与重特大疾病保障5加强重特大疾病保障的经办管理55554123一、重特大疾病与重特

7、大疾病保障 重特大疾病保障存在主要问题重特大疾病与重特大疾病保障 建立重特大疾病保障机制背景（一）建立重特大疾病保障机制的背景 1、 国发201211号文件。 充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用， 切实解决重特大疾病患者的“因病致贫、因病返贫”的问题。 2、2012年7月19日，李克强在全国医改革领导小组第11次全体会议强调：大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围。 3、国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会联合下发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122

8、605号）。 4、十八大报告和国办发201380号文件。积极推进重特大疾病保障和救助机制建设。 5、十八届三中全会的决定。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度建设。 6、国务院总理李克强11月13日主持召开国务院常务会议，部署深入贯彻的十八届三中全会精神，城乡居民大病保险全覆盖。 为了给患上白血病的2岁儿子李瑞治病，河北张家口农民李贵树夫妇已花光了四处借来的6万多元。 2009 年3月16日，因再无力筹到治疗费用，正准备抱着孩子回家时，李贵树一家在天津火车站遇到了体恤民情的温总理。在温总理的关怀下，当日，小李瑞便住进了北京儿童医院，开始接受治疗。曾为孩子患病而急得一夜白头的李贵树昨日向本报记者

9、形容他心中的感受时说，他觉得自己一下子从冰窖里走到了火炉边 河北锯腿农民曾买好丧服等死 村民感叹为何报道了才来关心.2012年正月，当北京某医院宣判河北保定东臧村村民郑艳良“死刑”后，回家前，他的妻子买好了丧服，准备随时给丈夫办理后事，郑艳良也等着他人生终点的到来。当年4月14日上午，不堪忍受长期病痛折磨，郑艳良嘴里咬着缠上毛巾的痒痒挠锯掉了自己的右腿。在郑艳良锯腿的第547天，他原本冷清的家突然变得喧嚣，全国各地媒体纷纷赶来，车辆停满了他家门口的小道，“自锯事件”抛上台面。 东莞韩群凤有两名13岁的脑瘫儿子。在2010年11月20日的深夜，韩群凤给两个孩子吃下安眠药，然后一个接一个地把他们放

10、入浴缸孩子死后，她自己服下农药自杀，但被救活。13年来，为了给两个儿子治病，这位母亲耗费了近百万元，奔走于各地求医，甚至失去了自己的工作。一个母亲之所以失去理智，以这样的方式夺走自己儿子的生命，足以见证其绝望之深。界定依据划分标准推荐部门运用险种缺陷发展方向自然属性（疾病本身）病种卫计委新型农村合作医疗由于疾病的多样性和疾病谱的不断变化，大病保险的病种确定难以穷尽，从而会导致一些费用比较高的疾病患者得不到应有的大病保险待遇，有失公平。 (补充)经济属性（医疗费用）灾难性医疗支出（个人大病自负能力）人社部 WHO城镇职工和居民医疗保险由于药品和诊疗项目的多样性和可选择性，容易诱发过度医疗，导致大

11、病保险资源的浪费 2605号文（主体）（二）重特大疾病与重特大疾病保障1、重特大疾病 重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险而建立的医疗保障制度体系，主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等。（二）重特大疾病与重特大疾病保障2、重特大疾病保障 建立重特大疾病保障机制： 1、是构建维护社会稳定托底机制的重要安排。 2、是健全全民医保体系、深化医改的重要内容。 3、是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。（二）重特大疾病与重特大疾病保障3、建立重特大疾病保障意义 （15）全面正确履行政府职能。 推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上

12、都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。十八届三中全会 2012年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录 1、尿毒症、儿童先心病、白血病、“光明微笑”工程免费救治。 2、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%，二级定点医疗机构住院补偿比例提高到75%。重特大疾病案例： 慢性髓性细胞白血病 (Chr

13、onic myeloid leukemia) 1、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病。 2、慢性髓性细胞白血病 (CML) 是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。CML的标志是出现费城染色体。 3、CML在中国的发病率为0.36/10万。男女比例1.78：1， 发病的中位数年龄为40.2岁，多数CML患者发病旪处于疾病早期。慢性髓性细胞白血病治疗费用21品名剂型日用量日费用月费用 年费用慢性期伊马替尼胶囊400mg qd8502550030600

14、0片剂400mg qd104031200374400尼洛替尼片剂400mg bid1289.2838678.4464140.8达沙替尼片剂100mg qd105531650379800加速期伊马替尼胶囊600mg qd127538250459000片剂600mg qd156046800561600尼洛替尼片剂400mg bid1289.2838678.4464140.8达沙替尼片剂70mg bid1578.2647347.8568173.6患者援助项目在中国隶属中华人民共和国民政部，全国性非营利公益社会团体。开展救灾、扶贫、安老、助孤、支教、助孥、扶残、助医等八大斱面几十个慈善项目，逐步形成了

15、遍布全国、规模巨大的慈善援助体系隶属中华人民共和国卫生部，募集资金，开展公益活动，促进中国癌症防治事业的发展，具体包括：募集资金、防治研究、孥术交流、与项资助、教育培训、国际合作、普及推广。学术丏业性强胃肠间质瘤企业品牌疾病辉瑞索坦晚期肾癌罗氏赫赛汀乳腺癌施贵宝施达赛CML企业品牌疾病罗氏特罗凯晚期肺癌患者阿斯利康易瑞沙晚期非小细胞肺癌诺华格列卫CML/其它诺华达希纳CML拜耳多吉美肾癌、肝癌拜耳拜科奇血友病健赞思而赞戈谢病中国癌症基金会中华慈善总会 1、病前低保患者( 一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现

16、经济状况不符者，将取消援助。 2、低收入患者：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患者个人承担3个月的格列卫/达希纳治疗费用，项目援助患者9/12个月的格列卫/达希纳药品。 3、无缝链接：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划： 已购1个月格列卫，剩余2个月，购买2盒达希纳。 已购2个月格列卫，剩余1个月，购买1盒达希纳。 已购3个月格列卫，无需再购买达希纳。 3个月购药期满后，援助9盒达希纳。 第二个周期开始，进入达希纳3+12共助计划。 格列卫援助项目 1、病前低保患者（一期计划全免）：实行全救助，目前江西省收益群众有20几人； 2

17、、早期参加临床试验患者：实行买6个月送终身，目前江西省有6人接受援助；其他患者实行3+9进行援助。 3、符合条件的慢性粒细胞白血病新农合患者：实行新农合报销70%、符合条件的民政部门报销20%、剩余部分患者承担； 4、家庭收入优越的患者：实行全额购买，全年费用30至40万元；江西省格列卫援助方式慢性髓性细胞白血病保障和救助品名剂型日用量日费用月费用个人年医疗费用支出年费用赠药后年费用新合报销后民政救助后慢性期伊马替尼胶囊400mgqd8502550030600076500229507650片剂400mgqd10403120037440093600280809360尼洛替尼片剂400mgbid1

18、289.33867846414111603534810.5611603.52达沙替尼片剂100mgqd10553165037980094950284859495加速期伊马替尼胶囊600mgqd1275382504590001147503442511475片剂600mgqd1560468005616001404004212014040尼洛替尼片剂400mgbid1289.33867846414111603534810.5611603.52达沙替尼片剂70mg bid1578.34734856817414204342613.0214204.342012年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费

19、用分布表总参保人数： 5467637 人 单位：人、万元注：不含门诊特殊慢性病进入大病保险的人数和费用住院人数总医疗费用政策内医疗费用政策外个人自费占比占比基本医疗保险支付政策内个人自付一、0-8万元44482298.880%47923587.407%3718227450332910二、8万元以上50401.120%6904612.593%43759164298858（一）8-13万元37800.840%431527.870%3115995372456（二）13万元以上12600.280%258944.723%12600689264021、13-20万元8680.193%153472.799%

20、8680449721692、20万元以上3920.087%105471.924%392023954233合计449862100%548281100%4155819093241768 1、因保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。 2、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在保障范围之内费用越高的病例目录外药品金额比重越高。 3、因经济困难、无能力支付需要个人垫付的费用而放弃治疗重特大疾病患者人数所占比例很小，但个人自付与自费的负担很重 （三）当年重特大疾病保障存在的主要问题费用越高的病例

21、目录外药品金额比重越高%22数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据不同住院费用段的患者占比（%）职工医保居民医保1万元以下75.3 79.2 1-2万元16.1 13.5 2-4万元5.4 4.8 4-6万元1.7 1.5 6-8万元0.7 0.6 8-10万元0.3 0.2 10-15万元0.3 0.2 （10万元以上）15万元以上0.1 -23数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据居民医保应保障费用在10万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在15万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下：24数据来源：全国医保住院患者抽样数据入户调查资料显示个人“自付+自费”的比例明显高于

22、医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！“自付+自费”的比例（%）资料来源：2011年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（9个城市）2526主要内容1、两个基本制度医疗保险和医疗救助 2、两条筹资渠道 从基金中划拨和单独筹资 3.两项费用类型 政策内费用和政策外费用4.两种保障方式 基本医保封顶线个人自付封顶线二、重特大疾病保障机制的基本要素 （一）重特大疾病保障的基本制度两个基本制度基本制度层次项目享受人群实现形式医疗保险基本医疗保险基本医疗保险全民强制性大病保险全民补充医疗保险公务员医疗补助公务员

23、法定性单位补充医疗保险本单位职工自愿性职工互助医疗保险工会职工商业医疗保险各种产品购买者医疗救助大病医疗救助大病医疗救助困难人群法定性慈善医疗救助慈善医疗救助特定困难人群社会性重特大疾病保障制度体系注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度， 大病保险要与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础在个人帐户中划拨 从基金结余中划拨 从提高的筹资中划拨两个渠道从基金结余中划拨，前提是有结余，结余不足或者无结余的地区无法适用，只能在一些地区、某个阶段实施。不具有普遍性和可持续性从基本医保基金划拨单独筹资 开辟新的筹

24、资渠道大病保险基金实行专项管理，独立核算。在统筹基金中划拨（二）重特大疾病保障的资金来源两条筹资渠道（三）重特大疾病保障的费用分类两项费用类型基本医疗保险统筹内基金支付 个人自负个人自付统筹外个人自费先行自付统筹内自付政策（目录）内费用#甲类全额纳入1、起付线2、共付段：进入统筹内基金支付的差额部分#乙类80-95%纳入先自付5-15%#丙类70-90%纳入先自付10-30%政策（目录）外费用#自费谈判纳入除谈判纳入统筹支付的外，均由个人自费#限价以上的费用大病保险政策内个人自付超过城镇居民年可支配收入的部分按不低于50%报销政策外合规费用纳入支付注：政策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用

25、。职工大病风险分担体系 基本医疗保险封顶线以内基本医疗保险封顶线以上（或至大病保险封顶线之间）大病保险封顶线以上（或取消）政策内政策外政策内政策外政策内政策外一、基本医疗保险75%二、大病保险75%0-75%三、个人自负20%5%20%5%20-95%5%（一）个人自付20%20%20-95% 1、补充医疗保险0-10%0-10%0-50% 2、商业医疗保险0-10%0-10%0-95% 2、大病医疗救助0-10%0-95%（二）个人自费5%0-5%0-5% 1、商业医疗保险0-5%0-5%0-5% 2、慈善救助0-5%0-5%（三）个人实际分担0-20%0-5%0-20%0-5%0-95%0

26、-5%注：假设政策范围内个自付为20%、政策范围外个人自费为5%。解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用 解决参保人员基本医保统筹基金封顶线以上部分的政策范围内的医疗费用 解决参保人员医保政策范围内的个人自付超过一定额度以上（城镇居民年可配收入，个人大病自付能力）部分的医疗费用。 （四）重特大疾病保障的保障方式两种保障方式注：两种保障方式可单行，也可并行。 1、将大病保险纳入基本医疗保险管理 2、建立调结构与保增量并举的可持续资金来源 3、实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付三、完善重特大疾病保障机制 4、加快大病保险与基本医疗保险保障并轨（一）完善重特大疾病保险制度 将大病

27、保险纳入基本医疗保险管理 党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。 这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为一种制度。强制性的资源供给。基本医疗保险的功能由单纯保基本发展为：保基本+守底线 （二）完善重特大疾病保险筹资

28、机制 建立调结构与分增量并举的可持续资金来源 1、分增量（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：提高筹资标准。 2、调结构（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）： 从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大病风险的功能和绩效。 （三）完善重特大疾病保险费用支付管理 实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付 1、政策内费用。按经济属性纳入大病保险支付，即按照医疗费用报销。 2、政策外费用。按病种纳入大病保险支付，即按照疾病病种报销。 充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大病保险支付范围。 同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入大病保险支