内分泌病人麻醉

1、关于内分泌病人的麻醉第1页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 教学要求（一） 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。 （二） 了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。 （三） 掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。 （四） 掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。 （五） 熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。 第2页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 教学内容（一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。 （二）

2、嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。 （三） 皮质醇增多症手术的麻醉处理。 （四） 糖尿病病人的麻醉处理。 第3页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四第4页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定 分泌正常分泌异常内分泌疾病概述第5页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 内分泌疾患病因：1. 先天的（原发性功能不全）；2. 自体免疫性的；3. 感染；4. 遗传，发育；5. 增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6. 其他（医源性）。 第6页，共74页，2022年，5月20日，10点16分

3、，星期四内分泌疾患分类：激素产生不足： 垂体功能低下（无功能瘤）； 甲状腺/甲状旁腺功能低下； 糖尿病； 肾上腺皮质功能不全； 第7页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四内分泌疾患分类：激素产生过度： 垂体瘤（ACTH，GH，PRL）； 甲状腺功能或甲旁亢； Cushings综合征； 醛固酮增多症； 胰岛素瘤； 嗜铬细胞瘤。第8页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢 ，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤 （pheochromocytoma）皮质醇增多症 （cushing syndrome）糖尿病（ Diabetes m

4、ellitus，DM）原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌第9页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四第一节 甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤） Graves病 毒性节结型甲状腺肿 甲状腺炎 TSH-分泌垂体瘤 功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度第10页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四二、临床特征1.临床表现女性多于男性，20-40岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS 情绪易激动、失眠、手颤循环系统 心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱

5、、闭经、阳痿、脱发等第11页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四基础代谢率basal metabolic rate， BMR =（脉率+脉压）-111 BMR正常：10%轻度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上T3、T4、 FT3、FT4TSH 正常或2.实验室检查第12页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗放射性治疗（131I）第13页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四三、术前评估1.甲亢手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常（90次以

6、下）血中甲状腺素水平将之正常BMR：20%第14页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四三、术前评估2.急诊手术 输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。 容量和电解质的正常。3.了解气管受压迫范围和程度：CT，气管插管 通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.甲亢合并妊娠： 择期手术治疗在妊娠的4-6月进行。第15页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前3-4W：心得安40mg tid，但禁用于 哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴 tid）术

7、前1W：停用或减量硫脲类药物至术前1d第16页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四术前访视明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品第17页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四五、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1） 1%利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。第18页，共74页，2022年，5月20日，10点16

8、分，星期四五、麻醉方法全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管第19页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四术中严密监测 心血管功能 体温 保护眼睛 (Graves病，突眼)甲状腺手术: 头高位 10-20度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统小心低血容量 - 诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高 第20页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象原因

9、甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现多在术后6 18h发生突然高热，T40心动过速120200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡第21页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四卢戈氏液34ml/d iv或口服30滴他巴唑60100mg/d口服利血平13mg i.m. /48h心动过速者：心得安2040mg口服/4h对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温处理第22页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四2.双侧喉返神经麻痹原因：手术操作、局麻药单侧

10、- 声嘶双测 - 失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查预防：一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞第23页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四3.呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤 气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧第24页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系

11、膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%第25页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四典型临床表现 头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热, 大汗淋漓 面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强第26页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四基本病理生理变化： 内源性儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg第27页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四高血压危象SBP2

12、50mmHg大于 1min表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、 咳嗽手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素：紧张、恐惧第28页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四低血压、休克肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放心律失常 代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）血糖异常肿瘤切除前：高血糖、糖尿肿瘤切除喉：低血糖性休克基础代谢率增加、低热第29页，共74页，2022年，5月20日，1

13、0点16分，星期四诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或1-2h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸肾上腺肿物：超声、CT（1cm）、MRI血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 pg/ml）24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义第30页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四手术死亡率50年代初期的手术死亡率30-45%现在100次/min；同时与病人家属交待病情。心内科医生协助治疗，12导心电图显示：大面积心肌梗塞。经2h救治，仍难以维持循环

14、稳定，病人家属要求放弃治疗。事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里， 病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次上台手术。第69页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 病例4.有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管病变范围广泛和程度严重，特别是可能累及心脏；病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和手术的风险，如何强调也不为过。第70页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 病例5.女性，64岁，65kg，160cm。全身浮肿，乏力2月入院。向心性肥胖，口腔饱满，舌体肥大，无法窥见 软腭。高血压160170/90mmHg。血糖10.5 mmol/L K 1.881.99mmol/l, PH 7.55， BE 13.9 mmol/L，ACTH 1250pg/ml（正常值 37）。CT：左肺占位（11.1*12.5mm）双侧肾上腺增生。术前诊断异位ACTH瘤。第71页，共74页，2022年，5月20日，10点16分，星期四 病例5麻醉问题：1. 顽固性低钾，术前经积极