颅脑损伤的急救课件

1、 颅脑损伤的急救 颅脑损伤的特点颅脑损伤多见于交通事故、火器伤、坠落伤、跌倒及锐器伤、钝器伤等，是极为常见的损伤性疾病。 随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，颅脑损伤的比例也明显上升。是外伤中危害性最大的疾病。 病情复杂多变 ，是临床救治的重点。 开放性颅脑损伤:出血、骨折、脑组织膨出等救治不及时危及生命。 闭合性颅脑损伤判断不准确，延误救治时机，导致不良后果。 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生也可合并发生；最重要的是脑损伤。2022/7/253 头皮各层示意图 头皮损伤一.头皮血肿：分皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿 皮下血肿:血肿位于皮

2、下组织层之间，体积小， 触血肿中心有凹陷感。 帽状腱膜下血肿:该层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，小儿可导致休克。 骨膜下血肿血肿：局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界。二.头皮裂伤：由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多，可休克。三.头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，可导致失血性休克或疼痛性休克。2022/7/255头皮裂伤 头皮损伤的救治头皮下血肿无需特殊处理。帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，需加压包扎，小者12周可自行吸收 。 要考虑到可能有颅骨损伤、脑损伤。头皮裂伤治疗：现场压迫止血，争取短时间内清创缝合。注意检

3、查伤口深处有无骨折情况。头皮血运丰富，一期缝合24小时内均可进行。头皮撕脱伤治疗：急救时无菌包扎，压迫止血、抗休克、清创、抗感染，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。2022/7/257 头部常用止血方法指压动脉法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的加压包扎法：最为常用，一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血 头面部浅动脉 指压动脉止血法1. 指压颞浅动脉：适用于一侧头顶、额部、颞部的外伤大出血。在伤侧耳前，一手拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉，另一手固定头部。 指压动脉止血法2. 指压面动脉： 适用于颜面部外伤大出血。用一手拇指和食指或拇指和中指分别压迫双侧下颌角前约2厘米的凹陷

4、处， 因为面动脉在颜面部有许多小枝相互吻合，所以必须压迫双侧。 指压动脉止血法3. 指压耳后动脉：使用于一侧耳后出血。用拇指压迫同侧耳后动脉。 4. 指压枕后动脉：使用于头皮后半部出血，可用两个拇指或用一手指、中指压迫 枕后动脉。 加压包扎止血法用绷带用力包扎。在没有无菌纱布时可使用消毒卫生巾、餐巾等替代。先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再用三角巾 三角巾包扎带 式三角巾燕 式 三角巾帽式包扎 三角巾双眼包扎 颅骨损伤颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 分类：按部位分 颅盖与颅底骨折 按形态分 线性与凹陷性骨折 按是否与外界相通分 开放性与闭合性骨折2022/7/2517 线形骨折 除头皮全

5、层裂伤肉眼可见骨折外，主要靠颅骨X线摄片、CT骨窗片确诊。本身不需特殊处理，但要警惕合并颅内出血及脑损伤，有颅内积气者预防颅内感染。 颅底骨折 颅底骨折 1.颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气颅，甚至损伤嗅、视神经。2022/7/2520 颅底骨折2.颅中窝骨折 蝶骨骨折伴脑膜破裂时，脑脊液鼻漏 。颞骨岩部骨折伴脑膜、骨膜、鼓膜破裂时， 脑脊液耳漏 ，常合并面、听神经周围性损害。累及海绵窦出现搏动性突眼。波及破裂孔时常导致致命性的大出血。2022/7/2521 3.颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突皮下淤

6、血斑，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折2022/7/2522 颅底骨折的诊断颅底骨折主要依靠临床表现来诊断。脑脊液漏的确定：糖定量测定、血分析 X线拍片时只有30%-50%显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助（直接、间接征象）。 绝大多数颅底骨折无需特殊治疗。合并脑脊液漏者，须抗生素预防感染，绝不可填塞、冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、高位灌肠，以免引起颅内感染。对脑脊液漏超过1月可采用手术封闭漏口。骨折片压迫视神经时12小时内可进行手术减压。 颅底骨折的治疗2022/7/2524 颅骨凹陷性骨折1.粉碎性凹陷骨折：多发于

7、成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。2022/7/2525凹陷骨折的手术指征： 1.颅骨大面积凹陷，中线移位1CM。 2.有脑损伤症状如癫痫失语偏瘫等。 3.骨折伸入颅腔1cm以上。 4.涉及大静脉窦谨慎手术，充分准备，无颅压增高者可不手术。 5.开放性骨折，骨片要取干净，有硬脑膜破裂者予以修补。2022/7/2526 脑损伤的分类1.按受伤时的症状：原发性脑损伤 继发性脑损伤2.按脑组织与外界相通：开放性脑损伤 闭合性脑损伤3.按伤情轻重：轻型脑损伤 中型脑损伤 重型脑损伤 闭合性脑损伤的机制 接触力 惯性力

8、.加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（冲击伤）。 .减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（对冲伤）。 2022/7/2530 减速性损伤机制 原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变， 主要有脑水肿和颅内血肿。 脑震荡病理：脑组织肉眼下观察无病理改变，显微镜下神经组织结构紊乱。症状：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但意识障碍的时间不超过半小时，有逆行性遗忘。也可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。体征：神经系统检查无阳性体征。辅助检查：脑脊液中无红细胞，CT阴性。 弥慢性

9、轴索损伤病理：脑白质广泛性轴突损伤。镜下见轴突断裂。症状：受伤当时立即出现的昏迷，持续时间长（6小时）。体征：如果脑干损伤则瞳孔变化。辅助检查：CT 、 MRI 示脑白质内多个点片状出血影。 脑挫裂伤病理： 肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂及坏死的脑组织、周围脑组织水肿。脑挫裂伤的继发改变：脑水肿、血肿形成。水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复。伤灶日后形成疤痕，易引起外伤癫痫；粘连引起脑积水。2022/7/2537 脑挫裂伤 1、症状： 、意识障碍多在半小时以上，有的甚至持续昏迷直至死亡。 、意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊

10、乱情况。、继发脑水肿、颅内血肿形成，出现颅内压增高，症状进行性加重。 2.体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征）阳性 定位体征：如偏瘫、单瘫、失语及颅神经的改变、癫痫发作等。 3、辅助检查：CT示脑内点、片状高低混杂密度影。腰穿脑脊液中有大量红细胞。 2022/7/2538 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 临床表现：伤后立即昏迷，程度深、时间长。有相应脑干损伤的症状：瞳孔变化（桥脑缩小，中脑大小多变），锥体束征及去脑强直；累及延髓出现呼吸循环功能紊乱。 相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 2022/7/2540 下丘脑损伤 症状：受伤早期意识或睡眠障碍

11、、 高热或低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血或穿孔、急性肺水肿。伤后晚期出现则为继发性损伤。颅内血肿 颅内血肿的严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝，早期及时处理可改善预后。 根据颅内血肿的部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。 根据时间可分：急性（3天），亚急性（3-21天）， 慢性（21天以上）。 硬膜外血肿 形成机理 出血来源： 脑膜中动脉破裂最常见 静脉窦破裂 骨折板障出血 硬膜外血肿 1. 头皮有伤，骨折线跨过静脉窦或血管沟，伤后无阳性体征，随后出现继发性体征 2.意识障碍 伤后出现中间清醒期或意识好转期 3.瞳孔改变 患侧瞳孔先缩小后散大 4.锥体束征 对侧肢体

12、轻瘫 CT表现：双凸镜形或弓形高密度影 硬膜下血肿 出血来源：脑表面血管或桥静脉破裂 多见于对冲伤，一般脑挫裂伤重，因而原发损伤常重于硬膜外血肿，常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期，症状与其他类型颅内血难以区别 ，亦可能合并其他类型血肿。 CT表现：颅内新月形或半月形的高密度、等密度或混合密度影。 亚急性硬膜下血肿 症状与诊断：症状同急性硬膜下血肿但出血时间晚（72小时以后）。 CT示颅内新月形等密度影 慢性硬膜下血肿 症状与诊断： 1.慢性颅内压增高症状 2.局灶症状和体征 3.脑萎缩、脑供血不全症状 ：智力、精 神、记忆力改变 CT示新月形或半月 形低密度影脑内血肿特点：症状同硬膜下血肿，

13、伤情重。CT表现：脑内圆形或类圆形高密度影。脑室内出血 出血来源主要是脑室邻近的脑内血肿破入，其次室管膜下静脉破裂特点：堵塞中脑导水管急性脑积水 脑室刺激高热、缺血 CT表现：脑室内高密度影或脑室铸型 开放性颅脑损伤与闭合性脑损伤的区别：损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创，修复硬脑膜，成为闭合伤。分类：非火器所致 火器所致 有伤道脑损伤的病情观察及特殊监测一.病情观察：意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其他 剧烈头痛 尿失禁 躁动二.特殊监测：CT 颅内压监测 脑诱发电位脑损伤的分级一.按伤情轻重： 轻型 （级） 昏迷20分钟 神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型

14、（级） 昏迷6小时 意识障碍逐渐加重 有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变二.按Glasgow昏迷评分：哥拉斯格昏迷评分及分级睁眼反应（E4) 言语应答反应（V5) 肢体运动（M6）主动睁眼 4 回答正确 5 按指令运动 6呼叫睁眼 3 回答有错误 4 刺激能定位 5刺激睁眼 2 语无伦次 3 刺激时躲避 4无反应 1 单音节 2 刺激时屈曲 3 无反应 1 刺激时过伸 2 无肢体运动 1轻度 13-15分,中度 8-12分,重度 3-7分 颅脑损伤的诊断分析病史，受伤机制意识变化：持续昏迷 昏迷-清醒-昏迷 昏迷-清醒瞳孔变化：双侧缩小-中延脑部损伤 单侧散大-散大侧硬膜外、下血肿椎体束征

15、存在（痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射）-脑挫裂伤、颅内血肿去大脑僵直：脑干损伤 颅脑损伤的诊断颅脑损伤有下例情况应考虑多发伤的存在：颅脑外伤出现休克甚少，尤其在伤后6小时再逐渐出现休克，都要考虑多发伤。 肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。急性颅脑损伤有短暂呼吸变慢，如持续呼吸时间延长、出现呼吸窘迫或呼吸困难，则有腹内脏器出血可能。颅脑损伤后，有四肢运动功能障碍，则要考虑有脊柱或脊髓损伤可能。颅脑损伤的院前急救1.“呼救到达现场”间期: 是指急救中心调度室接受呼救电话至救护车到达现场平均的时间。必须快速反应、 快速到达现场 。 现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查伤员全身情

16、况，立即处理危及伤员生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。颅脑损伤的院前急救2. 做好气道管理:颅脑损伤由于昏迷、呕吐物、外伤出血等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻窒息。因此保持气道通畅是急救过程中所采取的首要措施。对促进恢复和预后有重要作用。 具体措施：用手指清除口腔内异物、开口器撬开下颌放置牙垫、托起下颌、放入口咽通气道、将舌牵出口外、气管插管，病人侧卧位或侧俯卧位。颅脑损伤的院前急救3.控制出血严重的多发伤：严重创伤性或失血性休克患者的伤后“黄金六十分钟”内，前十分钟是决定性时间，被称为“白金十分钟”.这段时间内如果伤员的出血被及时控制，呼吸道通畅，病情稳定，可避免患者死亡。具

17、体措施：加压包扎止血、指压动脉止血脑组织膨出的处理：膨出周围加垫，然后包扎固定颅脑损伤的院前急救4.稳定循环系统：失血性休克的扩容与液体量过多引起脑水肿、颅内压增高是一对矛盾而棘手的问题，要在具体问题中灵活应用。 补液选择生理盐水 颅脑损伤的院前急救5.降低颅内压：颅脑损伤后两小时内出现脑水肿，虽然早期快速输入甘露醇并应用激素对降低颅内压有极好的效果，但应注意甘露醇的副作用。甘露醇在院前急救中的使用的误区：1.凡考虑为颅内病变（如脑血管意外、脑外伤等），就常规使用20%甘露醇静滴2.甘露醇使用量过大 半量125ml安全有效3.甘露醇静滴过慢 （抢救脑疝要求10分钟内）4.未能同时兼顾心衰、肾衰

18、、严重脱水等合并症。颅脑损伤的院前急救 6. 重型颅脑损伤的院前急救： 强调争分夺秒，黄金时间内抢救。保持呼吸道通畅及加强辅助呼吸是急救的首要环节。对于呼吸微弱处于濒死状态见急救路程长的患者进行气管插管辅助呼吸。严密观察是否出现脑疝为院内救治赢得时机。7.纳洛酮的应用:早期应用纳洛酮，可维持血压和脑灌注压、减轻脑水肿，改善脑代谢，特别对脑干外伤造成的昏迷和呼吸抑制，纳洛酮有快速逆转意识障碍解除呼吸抑制的作用颅脑损伤的院前急救 颅脑损伤的转运转运的条件:1.转运途中是否会发生呼吸循环衰竭2.有无发生脑疝的可能3.颅内出血或创伤出血是否停止 颅脑损伤的转运转运途中的处理1.观察意识状态有无昏迷、清醒再昏迷现象2.观察生命体征变化3.观察瞳孔大小及瞳孔反应情况，出现脑疝及时抢救 颅脑损伤的转运转运途中发生神经症状的处置1.躁动不安：常用镇静剂苯巴比妥纳（100毫克/次）、地西泮（10毫克/次）、哌替啶（50毫克/次）2.癫痫发作：轻者表现为局限性抽搐，重者全身性抽搐甚至窒息死亡，首选地西泮10毫克静推，其次苯妥英钠100毫克肌肉注射3.颅内压增高:转运途中出现躁动、脉搏洪大心率减慢、呼吸变慢血压增高，可及时使用脱水剂甘露醇和呋塞米轻型颅脑损伤急诊处理1.留急诊室观察24小时2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体征3.颅骨X片 CT4.对症处理5.向家属交代有迟