贯彻落实“九项要求”及维护医疗机构正常秩序保护医务人员人身安全工作评估表

1、 贯彻落实“九项要求”及维护医疗机构正常秩序保护医务人员人身安全工作评估表（总分：100分） 市（州）、县 医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分 序号检查方法与检查内容分值实得分1加强协调联动122加强行业监管113加强质量安全管理164加强医德医风建设85必须牢固树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平116必须落实相关诊疗规范和医疗核心制度137必须落实首诊负责制78必须落实投诉管理制度159必须落实重大医疗安全事件责任追究制度7 贯彻落实“九项要求”及维护医疗机构正常秩序保护医务人员人身安全工作评估表项目检查内容检查方法评分标准分值得分1、加强协调联动（12分）开展“平安

2、医院”创建活动查阅文件资料，听取汇报实施方案1分；实施工作过程1分；2医疗机构建立贯彻落实“九项要求”领导小组，制度健全，职责明确，任务落实，医院主要负责人为第一责任人。查阅相关资料有领导小组1分；制度、职责、任务明确1分；主要负责人为第一责任人1分；1本单位建立与综治、法院、检察院、公安、司法部门的联动机制；成立领导小组等领导机构。查阅相关资料有联动机制2分；有领导机构1分；3建立健全符合医疗机构实际的涉医违法事件防范制度，特别是制定暴力伤医案件的预防处置机制和预案。查阅相关资料建立制度1分；有预防处置机制或预案1分；符合医疗机构实际1分；3年度开展贯彻落实“九项要求”宣传培训工作，管理及医

3、务工作人员情况熟悉。查阅相关资料（询问管理及医务人员1-2人）开展宣传培训1分；人员情况熟悉1分；2年度内印发有相关工作简报（不少于2期）查阅相关资料每期0.5分；12、加强行业监管（11分）建立警医联动机制实地查看了解未建立全扣；1医院内部治安保卫保障机制和工作机制健全完善，保卫机构和保安队伍健全；实地查看了解机制健全1分；队伍健全1分；2建立应对突发和暴力事件的预案查阅相关资料未建立全扣；1加强对相关人员应对和处置能力的培训。查阅相关资料，实地了解有培训1分；1项目检查内容检查方法评分标准分值得分严格药品管理，无药物管理或使用等方面的安全事故；查阅相关资料，实地了解有事故全扣；1医院对医疗

4、废弃物的安全管理有制度、有记录；查阅相关资料，实地查看制度及记录各0.5分；1输血管理制度完善、规范；查阅相关资料完善、规范1分；1严格执行输血技术操作规范；实地查看操作不规范全扣；1医院感染管理的各项规章制度完善、规范；实地了解规章制度完善、规范1分；1重点科室医院感染监测记录完善。实地查看记录完善1分；1加强质量安全管理 （16分）医院有医疗质量管理机构；实地查看机构健全1分；1医院医疗质量管理考核制度规范、完善，奖惩措施到位。实地查看考核制度规范完善1分；奖惩措施到位1分；2加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作；实地查看开展监督

5、、评价、改进各1分；3定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患；查阅相关资料，实地了解每年不少于4次，每开展1次0.5分；2制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；查阅相关资料，实地了解有防范预案1分；及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故各1分；3有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施；实地查看无全扣；1有保护医务人员职业安全的措施；实地查看无全扣；1项目检查内容检查方法评分标准分值得分各类医疗机构防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏、防事故等各种安全保障的人防、技防、物防措施落实到位；实地查看每项人防、技防、物防措

6、施0.5分；3加强医德医风建设 （8分）医疗机构开展医务人员行风建设培训，年度内至少开展1期；查阅相关资料无全扣；1医院取得医疗机构执业许可证并在规定期限内完成校验，诊疗科目与登记注册相一致；医院无非卫生技术人员从事诊疗活动；无未取得执业资格证卫生技术人员独立从事诊疗活动；医院没有外包和租赁科室；查阅相关资料，实地了解每项1分；4定期开展全员医疗服务安全、医德医风教育和法律法规培训。查阅相关资料，实地了解无全扣；1在医疗机构现场访问1-2名医务人员及1-2名患者，了解医疗机构是否存在违反加强医疗卫生行风建设“九不准”现象。实地访问有全扣；1医疗机构与住院患者是否签署医患双方不收和不送“红包”协

7、议书查看相关资料无全扣；15、必须牢固树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平（11分）对患者在院期间的安全管理有措施、有制度、有记录；实地查看了解无全扣；1医疗机构服务环境卫生、整洁；实地查看了解卫生、整洁各1分；2医疗机构设置有便民服务窗口或服务项目实地查看了解无全扣；1优化服务流程，导医服务标示和各种标示明显齐全；实地查看了解导医服务标示和各种标示各1分；2医务人员或管理人员与患者沟通能力满足工作需要；实地询问每1人沟通能力不足扣1分，扣完为止；2项目检查内容检查方法评分标准分值得分在医疗机构内访问3-5名患者，了解医疗机构“以患者为中心”的服务理念落实情况！实地询问有1人不满意扣1

8、分，扣完为止；36、必须落实相关诊疗规范和医疗核心制度 （13分）医院医疗急救车通道畅通，标示清楚，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象；实地查看通道畅通、标示清楚1分；人车分流1分；主出、入口无堵塞现象1分；3医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范；实地查看了解发现1例违反规定现象扣1分，扣完为止；3岗位职责和技术操作规程完善。实地查看1岗位未制定职责扣1分、未完善技术操作规程扣1分，扣完为止；2制定并落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度和查对制度等核心制度，定期开展检查记录。查阅相关资料有制度1分，定期开展检查1分；2严格医疗机构处方权的授

9、予，符合处方管理办法有关要求，程序合法。实地了解发现1例违反处方管理办法规定现象扣1分，扣完为止；3必须落实首诊负责制 （7分）建立首诊医院、首诊医师负责制。查阅相关资料首诊医院负责制0.5分、首诊医师负责制0.5分；1无推诿和拒收病人现象。访问了解发现1例即全扣；2及时、有效地对急重危伤患者施救。实地查看发现1例施救不及时扣1分；2建立切实可行的急、危、重症病人和特殊患者转院护送工作程序。实地抽查建立工程程序1分，程序切实可行1分；28、必须落实投诉管理制度 （15分）医疗机构投诉管理部门应当在医疗机构显著位置公布管理部门及医疗纠纷人民调解组织等机构的联系方式、医疗纠纷的解决程序。实地查看未

10、公布不给分；位置不显著扣1分；2项目检查内容检查方法评分标准分值得分在规定期限内做到投诉必管、投诉必复。抽查5-10份医院投诉登记表1份不完善扣1分，扣完为止；4建立与人民调解有效对接机制，引导和帮助患者依法、理性解决医疗纠纷。实地询问医院相关人员了解人民调解委员会工作程序并能够引导群众各1分；2公布投诉举报电话，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥善、及时；实地考察颂投诉举报电话1分、程序完善、规范1分、处理妥善、及时1分；3医患纠纷解决及时，医院医疗事故管理制度规范、完善；查阅相关资料医患纠纷解决及时1分、管理制度规范、完善1分；2对医疗纠纷、事故进行分析总结，对责任人进行问责。查阅相关资料有分析总结1分、对责任人问责1分；29、必须落实重大医疗安全事件责任追究制度 （7分）按照医疗质量安全事件报告暂行规定的要求，加强预测预警和分析处理工作，并及时报告。查阅相关资料有预测预警和分析处理1