慢性心力衰竭诊断治疗指引

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.2007慢慢性心力力衰竭诊诊断治疗疗指南_中华医医学会心心血管病病学分会会_医师报_医师网 心衰发生发发展的各各阶段和和主要防防治措施施根据心衰发发生发展展的过程程，从心心衰的高高发危险险人群进进展成器器质性心心脏病，出出现心衰衰症状直直至难治治性终末末期心衰衰，可分分成A、B、C、D四个阶阶段，从从而提供供了从“防”到“治”的全面面概念3。这四四个阶段段不同于于纽约心心脏学会会（NYHHA）的心心功能分分级，是是两种不不同的概概念。一、阶段AA 为“前心衰

2、衰阶段”（Pree-Heeartt Faailuure），包包括心衰衰的高发发危险人人群，但但目前尚尚无心脏脏的结构构或功能能异常，也也无心衰衰的症状状和（或或）体征征。这一一人群主主要指高高血压病病、冠心心病、糖糖尿病 等，也包括括肥胖、代代谢综合合征等最最终可累累及心脏脏的、近近年来的的流行病病，此外外还有应应用心脏脏毒性药药物的病病史、酗酗酒史、风风湿热史史，或心心肌病家家族史等等患者。这一阶段应应强调心心衰是可可以预防防的。60%80%心衰患患者有高高血压。根根据弗明明翰心脏脏研究，高高血压导导致39%男性心心衰和59%女性心心衰；而而控制高高血压可可使新发发心衰的的危险降降低约50%

3、。糖尿尿病患者者每年有有3.33%发生心衰；50岁以上上、尿白白蛋白20mgg/L患者4%发生心心衰，其其中36%死亡；女性发发生心衰衰的危险险较男性性高3倍。UKPPDS试验表表明，伴伴高血压压的糖尿尿病患者者应用ACEEI、受体阻阻滞剂，新新发心衰衰可下降降56%。治疗应针对对控制危危险因素素和积极极治疗高高危人群群原发病病：如积积极治疗疗高血压压、降低低血压至至目标水水平，戒戒烟和纠纠正血脂脂异常，有有规律的的运动，限限制饮酒酒，控制制代谢综综合征等等；有多多重危险险因素者者可应用用ACEEI（a类，A级）；血管紧紧张素受受体阻滞滞剂（ARB）也可可应用（a类，C级）。二、阶段BB 属“

4、前临临床心衰衰阶段”（Pree-Clliniical Heaart Faiilurre）。患患者从无无心衰的的症状和和（或）体体征，但但已发展展成结构构性心脏脏病，例例如：左左室肥厚厚、无症症状瓣膜膜性心脏脏病、以以往有MI史等。这这一阶段段相当于于无症状状性心衰衰，或NYHHA心功能级。由由于心衰衰是一种种进行性性的病变变，心肌肌重构可可自身不不断地发发展，因因此，这这一阶段段病人的的积极治治疗极其其重要，而而治疗的的关键是是阻断或或延缓心心肌重构构。治疗措施：包括所所有阶段段A的措施施。ACEEI、受体阻阻滞剂可可应用于于左室射射血分数数（LVEEF）低下下的患者者，不论论有无心心肌梗死死

5、（MI）史（类，A级）。MI后伴LVEEF低，不不能耐受受ACEEI时，可可应用ARB（类，B级）。冠心病病（CHD）合适适病例应应作冠脉脉血运重重建术（类，A级）。有严重重血流动动力学障障碍的瓣瓣膜狭窄窄或反流流的患者者，可作作瓣膜置置换或修修补术（类，B级）。埋藏式式心脏除除颤复律律器（ICD）可应应用于MI后、LVEEF30%、NYHHA级心功功能、预预计存活活时间大大于一年年者。其其他治疗疗：心脏脏再同步步化治疗疗（CRT）的推推荐尚无无证据。不不需应用用地高辛辛（类，C级）。不不用心肌肌营养药药（类，C级）。有有负性肌肌力作用用的钙拮拮抗剂（CCB）有害害（类，C级）。三、阶段CC为

6、临床心衰衰阶段。患患者已有有基础的的结构性性心脏病病，以往往或目前前有心衰的症状状和（或或）体征征；或目目前虽无无心衰的的症状和和（或）体体征，但但以往曾曾因此治治疗过。这这一阶段段包括 NYYHA、级和部部分级心功功能患者者。阶段段C的治疗疗包括所所有阶段A的措施施，并常常规应用用利尿剂剂（类，A级）、ACEEI（类，A级）、受体阻阻滞剂（类，A级）。为为改善症症状可加加用地高高辛（a类，A级）。醛醛固酮受受体拮抗抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）、硝硝酸酯类类（b类，C级）等等可应用用于某些些选择性性患者。CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可可选择合合适病例例应用。四、阶段DD

7、为难治性终终末期心心衰阶段段。患者者有进行行性结构性心心脏病，虽虽经积极极的内科科治疗，休休息时仍仍有症状状，且需需要特殊殊干预。例例如：因因心衰须须反复住住院，且且不能安安全出院院者；须须长期在在家静脉脉用药者者；等待待心脏移移植者；应用心心脏机械械辅助装装置者；也包括括部分NYHHA 级心功功能患者者。这一一阶段患患者预后后极差，平平均生存存时间仅仅3.4个月。阶阶段D的治疗疗包括所所有阶段段A、B、C的措施施，并可可应用以以下手段段：心脏脏移植、左左室辅助助装置、静静脉滴注注正性肌肌力药以以缓解症症状；如如果肾功功能不全全严重，水水肿又变变成难治治性，可可应用超超滤法或或血液透透析。应应

8、注意并并适当处处理重要要的并发发症，如如睡眠障障碍、抑抑郁、贫贫血、肾肾功能不不全等。 心衰患者的的临床评评估一、临床状状况评估估（一）心脏脏病性质质及程度度判断收缩性心衰衰的临床床表现为为：左室增增大、左左室收缩缩末期容容量增加加及LVEEF40%；有基础础心脏病病的病史史、症状状及体征征；有或无无呼吸困困难、乏乏力和液液体潴留留（水肿肿）等。1病史及及体格检检查：可可提供各各种心脏脏病的病病因线索索，如CHD、瓣膜膜性心脏脏病、高高血压、心心肌病和和先天性性心脏病病。应询询问吸烟烟、血脂脂异常、睡睡眠呼吸吸障碍、胸胸部放射射史、接接触心脏脏毒性药药物包括括抗肿瘤瘤药物，例例如蒽环环类抗生生

9、素或大大剂量环环磷酰胺胺等病史史。询问问有关违违禁药物物使用史史和酒精精摄入量量。应特特别关注注非心脏脏疾病，例例如结缔组织织病、细细菌性或或寄生虫虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二维超超声心动动图（2DE）及多多普勒超超声：可可用于诊断心心包、心心肌或瓣瓣膜疾病病。定量或或定性房房室内径径、心脏脏几何形形状、室室壁厚度度、室壁壁运动，以以及心包包、瓣膜膜和血管管结构；定量瓣瓣膜狭窄窄、关闭闭不全程程度，测测量LVEEF，左室室舒张末末期和收收缩末期期容量（LVEEDV，LVEESV）。区别舒舒张功能能

10、不全和和收缩功功能不全全。估测肺肺动脉压压。为评价价治疗效效果提供供客观指指标。推荐采用22DE的改良Simmpson法测量量左室容容量及LVEEF，和造影影或尸检检比较，相相关性较较好。由由于超声声检查简简便、价价廉、便便于床旁旁检查及及重复检检查，故故左室功功能的测测定还是是以此法法最为普普遍。3核素心心室造影影及核素素心肌灌灌注显像像：前者者可准确确测定左左室容量量、LVEEF及室壁壁运动。后后者可诊诊断心肌肌缺血和和MI，并对对鉴别扩扩张型心心肌病或或缺血性性心肌病病有一定定帮助。4X线胸胸片：提提供心脏脏增大、肺肺淤血、肺肺水肿及及原有肺肺部疾病病的信息息。5心电图图：提供供既往MI

11、、左室室肥厚、广广泛心肌肌损害及及心律失失常信息息。有心心律失常常时应作作24小时动动态心电电图记录录。6冠状动动脉造影影：适用用于有心心绞痛或或MI，需血血管重建建，或临临床怀疑疑CHD的患者；也可鉴鉴别缺血血性或非非缺血性性心肌病病。但不不能用来来判断存存活心肌肌，而有有心肌存存活的患患者，血血管重建建可有效效改善左左室功能能。7心肌活活检：对对不明原原因的心心肌病诊诊断价值值有限，但但有助于于明确心心肌炎症症性或浸浸润性病病变的诊诊断。（二）心功功能不全全的程度度判断1NYHHA心功能能分级：级，日日常活动动无心衰衰症状；级，日日常活动动出现心心衰症状状（呼吸吸困难、乏乏力）；级，低低于

12、日常常活动出出现心衰衰症状；级，在在休息时时出现心心衰症状状。反映映左室收收缩功能能的LVEEF与心功功能分级级症状并并非完全全一致。26分钟钟步行试试验：此此方法安安全、简简便、易行，已已逐渐在在临床应应用，不不但能评评定病人人的运动动耐力，而而且可预预测患者者预后4。SOLLVD试验亚亚组分析析，6分钟步步行距离离短的和和距离长长的患者者，在8个月的的随诊期期间，死死亡率分分别为10.23%和2.999%（P=00.011）；心心衰的住住院率分分别为22.16%和 1.99%（P0.000011）5。如6分钟步步行距离离3000m，提示示预后不不良。根根据 USS Carveedillol

13、研究设设定的标标准：6分钟步步行距离离1500m为重度度心衰；1504500m为中重重度心衰衰；4500m为轻度度心衰，可可作为参参考。（三）液体体潴留及及其严重重程度判判断液体潴留对对决定利利尿剂治治疗十分分重要。短短时间内内体重增增加是液液体潴留留的可靠靠指标。每每次随诊诊应记录录体重，注注意颈静静脉充盈盈的程度度、肝颈颈静脉回回流征、肺肺和肝充充血的程程度（肺肺部啰音音，肝脏脏肿大），检检查下肢肢和骶部部水肿、腹腹部移动动性浊音音，以发发现腹水水。（四）其他他生理功功能评价价1有创性性血流动动力学检检查：主主要用于于严重威威胁生命命，并对对治疗无无反应的的泵衰竭竭患者，或或需对呼呼吸困难

14、难和低血血压休克克作鉴别别诊断的的患者。2血浆脑脑钠肽（BNP）测定定：有助助于心衰衰诊断和和预后判判断。CHF包括症症状性和和无症状状性左室室功能障障碍患者者血浆BNP水平均均升高。伦伦敦一项项心衰研研究证实实，BNP诊断心衰的的敏感性性、特异异性、阴阴性预测测值和阳阳性预测测值分别别为97%，84%，97%和70%。血浆BNP可用于于鉴别心心源性和和肺源性性呼吸困困难，BNP正常的的呼吸困困难，基基本可除除外心源源性。血血浆高水水平BNP预示严严重心血血管事件件，包括括死亡的的发生。心心衰经治治疗，血血浆BNP水平下下降提示示预后改改善。大大多数心心衰呼吸吸困难的的患者BNP在4000pg

15、/ml以上。BNP1000pg/ml时不支支持心衰衰的诊断断6；BNP在1004000pg/ml之间还还应考虑虑其他原原因，如如肺栓塞塞、慢性性阻塞性性肺部疾疾病、心心衰代偿偿期等。NT-prooBNPP是BNP激素原原分裂后后没有活活性的N-末端片片段，与与BNP相比，半半衰期更更长，更更稳定，其其浓度可可反映短短暂时间间内新合合成的而而不是贮贮存的BNP释放，因因此更能能反映BNP通路的的激活。正正常人血血浆BNP和NT-prooBNPP的浓度度相似。在在左室功功能障碍碍时，血血浆NT-prooBNPP的水平平超过BNP水平可可达4倍。血血浆NT-prooBNPP水平与与年龄、性性别和体体

16、重有关关，老龄龄和女性性升高，肥肥胖者降降低，肾肾功能不不全时升升高。血血浆NT-prooBNPP水平也也随心衰衰程度加加重而升升高，在在伴急性性冠脉综综合证、慢慢性肺部部疾病、肺肺动脉高高压、高高血压、心心房颤动动（AF）时也也会升高高。BNP亦有类类似改变变。50岁以下下的成人血浆NT-prooBNPP浓度450ppg/mml诊断急急性心衰衰的敏感感性和特特异性分分别为93%和95%；50岁以上上的人血血浆浓度度9000pg/ml诊断心心衰的敏敏感性和和特异性性分别为为91%和80%。NT-prooBNPP3000pgg/mll为正常常，可排排除心衰衰，其阴阴性预测测值为99%7。心衰衰治

17、疗后后NT-prooBNPP2000pg/ml提示预预后良好好。肾功功能不全全，肾小小球滤过过率60mml/mmin时NT-prooBNPP 1200ppg/mml诊断心心衰的敏敏感性和和特异性性分别为为85%和88%。3心脏不不同步：心衰常常并发传传导异常常，导致致房室、室室间和（或或）室内运动动不同步步。房室室不同步步表现为为心电图图中P-R间期延延长，使使左室充充盈减少少；左右右心室间间不同步步表现为为左束支支传导阻阻滞，使使右室收收缩早于于左室；室内传传导阻滞滞在心电电图上表表现为QRS时限延延长（1200ms）。以以上不同同步现象象均严重重影响左左室收缩缩功能。 二心衰治治疗评估估（

18、一）治疗疗效果的的评估1NYHHA心功能能分级：可用来来评价心心衰治疗疗后症状状的变化化。26分钟钟步行试试验：可可作为评评估运动动耐力的的客观指指标，或或评价药药物治疗疗效果。（二）疾病病进展的的评估综合评价疾疾病进展展包括以以下方面面：症状恶恶化（NYHHA心功能能分级加加重）；因心衰衰加重需需要增加药物物剂量或或增加新新药治疗疗；因心衰或或其他原原因需住住院治疗疗；死亡。其其中，住住院事件件在临床床和经济济效益方方面最有有意义。死死亡率是是临床预预后的主主要指标标，大型型临床试试验设计计均以存存活率来来评价治治疗效果果，已对对临床实实践产生生重要影影响。 猝死是是心衰死死亡的常常见原因因

19、。（三）预后后的评定定多变量分析析表明，以以下临床床参数有有助于判判断心衰衰的预后后和存活活3：LVEEF下降、NYHHA分级恶恶化、低低钠血症症的程度度、运动动峰耗氧氧量减少少、血球球压积容容积降低低、心电电图12导联QRS增宽、慢慢性低血血压、静静息心动动过速、肾肾功能不不全（血血肌酐升升高、eGFFR降低）、不不能耐受受常规治治疗，以以及难治性性容量超超负荷均均是公认认的关键键性预后后参数。（四）根据据循证医医学，对对于初诊诊和随访访时临床床评价的的分类和和证据等等级，建建议如下下。1初诊时时的临床床评价：采集完整整的病史史和进行行全面体体格检查查，以评评价导致致心衰发发生和发发展的心心

20、源性和和非心源源性疾病病或诱因因（类，C级）。仔细询询问饮酒酒史、违违禁药物物或化疗疗药物应应用史（类，C级）。评估心心衰患者者耐受日日常生活活和运动动的能力力（类，C级）。所有患患者检测测血和尿尿常规、肝肝肾功能能、血清清电解质质、空腹腹血糖、血血脂，检检查甲状状腺功能能、12导联心心电图及及X线胸片片（类，C级）。所有患患者行二二维和多多普勒超超声心动动图检查，评评价心脏脏大小、室室壁厚度度、LVEF和瓣膜膜功能（类，C级）。有心绞痛痛和心肌肌缺血的的患者行行冠脉造造影检查查（类，C级）。2随访时时的临床床评价：日常生活活和运动动能力（类，C级）；容量负负荷状况况并测量量体重（类，C级）；

21、饮酒、违违禁药物物及化疗疗药物应应用情况况（类，C级）。一般治疗一、去除诱诱发因素素需预防、识识别与治治疗能引引起或加加重心衰衰的特殊殊事件，特特别是感感染。在在呼吸道道疾病流流行或冬冬春季节节，可给给予流行行性感冒冒、肺炎炎链球菌菌疫苗以以预防呼呼吸道感感染。肺肺梗死、心心律失常常特别是是AF并快速速心室率率、电解解质紊乱乱和酸碱碱失衡、贫贫血、肾肾功能损损害等均可可引起心心衰恶化化，应及及时处理理或纠正正。二、监测体体重每日测定体体重以早早期发现现液体潴潴留非常常重要。如如在3天内体体重突然然增加2kg以上，应应考虑患患者已有有钠、水水潴留（隐隐性水肿肿），需需加大利利尿剂剂剂量。三、调整

22、生生活方式式1限钠：心衰患患者的潴潴钠能力力明显增增强，限限制钠盐盐摄入对对于恢复复钠平衡衡很重要要8。要避避免成品品食物，因因为这种种食物含含钠量较较高。钠钠盐摄入入轻度心心衰患者者应控制制在23g/d，中到到重度心心衰患者者应2g/d。盐代代用品则则应慎用用，因常常富含钾钾盐，如如与ACEEI合用，可可致高血血钾症。2限水：严重低低钠血症症（血钠钠1300mmool/LL），液体摄摄入量应应2L/d。3营养和和饮食：宜低脂脂饮食，肥肥胖患者者应减轻轻体重，需需戒烟。严严重心衰衰伴明显显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4休息和和适度运运动：失失代偿期期需卧床床休息，

23、多多做被动动运动以以预防深深部静脉脉血栓形形成。临临床情况况改善后后应鼓励励在不引引起症状状的情况况下，进进行体力力活动，以以防止肌肌肉的“去适应应状态”，但要要避免用用力的等等长运动动。较重重患者可可在床边边围椅小小坐。其其他患者者可步行行每日多多次，每每次510分钟，并并酌情逐逐步延长长步行时时间。NYHHA心功能级患者者，可在在专业人人员指导导下进行行运动训训练（类，B级），能能改善症状、提提高生活活质量8。四、心理和和精神治治疗 压抑、焦虑虑和孤独独在心衰衰恶化中中发挥重重要作用用，也是是心衰患患者死亡亡的主要要预后因因素。综综合性情情感干预预包括心心理疏导导可改善善心功能能状态，必必

24、要时可可考虑酌酌情应用用抗抑郁郁药物。五、避免使使用的药药物（类，C级）下列药物可可加重心心衰症状状，应尽尽量避免免使用：非甾体体类抗炎炎药和COXX-2抑制剂剂，可引引起钠潴潴留、外外周血管管收缩，减减弱利尿尿剂和ACEEI的疗效效，并增增加其毒毒性。皮质激激素。类抗心心律失常常药物。大多数CCB，包括括地尔硫硫、维拉拉帕米、短短效二氢氢吡啶类类制剂。“心肌营营养”药，这这类药物物包括辅辅酶Q10、牛磺磺酸、抗抗氧化剂剂、激素素（生长长激素、甲甲状腺素素）等，其其疗效尚尚不确定定，且和和治疗心心衰的药药物之间间，可能能有相互互作用，不不推荐使使用（类，C级）。六、氧气治治疗氧气用于治治疗急性

25、性心衰，对CHF并无应用指征（类，A级）。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗心心衰的常常规治疗疗包括联联合使用用3大类药药物，即即利尿剂剂、ACEEI（或ARB） 和受体阻阻滞剂。为为进一步步改善症症状、控控制心率率等，地地高辛应应是第4个联用用的药物物。醛固固酮受体体拮抗剂剂则可应应用于重重度心衰衰患者。一、利尿剂剂（类，A级）利尿剂通过过抑制肾肾小管特特定部位位钠或氯氯的重吸吸收，遏遏制心衰衰时的钠钠潴留，减减少静脉脉回流和和降低前前负荷，从从而减轻轻肺淤血血，提高高运动耐耐量。（一）在心心衰治疗疗中的地地位在

26、利尿剂开开始治疗疗后数天天内，就就可降低低颈静脉脉压，减减轻肺淤淤血、腹腹水、外外周水肿肿和体重重，并改改善心功功能和运运动耐量量，但单单一利尿尿剂治疗疗不能保保持长期期的临床床稳定。至至今尚无无利尿剂剂治疗心心衰的长长期临床床试验，不不过多数数心衰干干预试验验的患者者均同时时服用利利尿剂。试试图用ACEEI替代利利尿剂的的试验皆皆导致肺肺和外周周淤血。所所有这些些观察均均证明，对对有液体体潴留的的心衰患患者，利利尿剂是是惟一能能充分控制心心衰患者者液体潴潴留的药药物，是是标准治治疗中必必不可少少的组成成部分。合合理使用用利尿剂剂是其他他治疗心心衰药物物取得成成功的关关键因素素之一。如如利尿剂

27、剂用量不不足造成成液体潴潴留，会会降低对对ACEEI的反应应，增加加使用受体阻阻滞剂的的风险。另另一方面面，不恰恰当的大大剂量使使用利尿尿剂则会会导致血血容量不不足，增增加ACEEI和血管管扩张剂剂发生低低血压的的危险，以以及ACEEI和ARB出现肾肾功能不不全的风风险。所所有这些些均充分分说明，恰恰当使用用利尿剂剂应看做做是各种种有效治治疗心衰衰措施的的基础9，10。（二）临床床应用1适应证证：所有有心衰患患者有液液体潴留留的证据据或原先先有过液液体潴留留者，均均应给予予利尿剂，且应应在出现现水钠潴潴留的早早期应用用。阶段B的患者者因从无无钠水潴潴留，不不需应用用利尿剂剂。2应用利利尿剂后后

28、即使心心衰症状状得到控控制，临临床状态态稳定，亦亦不能将将利尿剂剂作为单单一治疗疗。利尿尿剂一般般应与ACEEI和受体阻阻滞剂联联合应用用。3利尿剂剂缓解症症状最为为迅速，数数小时或或数天内内即见效效，而ACEEI、b受体阻阻滞剂则则需数周周或数月月，故利利尿剂必必需最早早应用。4起始和和维持：通常从从小剂量量开始，如如呋塞米米每日20mmg，或托托拉塞米米每日10mmg，氢氯氯噻嗪每每日25mmg，并逐逐渐增加加剂量直直至尿量量增加，体体重每日日减轻0.51.00kg。一旦旦病情控控制（肺肺部啰音音消失，水肿消退退，体重重稳定），即即以最小小有效剂剂量长期期维持。在在长期维维持期间间，仍应应

29、根据液液体潴留留的情况况随时调调整剂量量。每日日体重的的变化是是最可靠靠的检测测利尿剂剂效果和和调整利利尿剂剂剂量的指指标。在在利尿剂剂治疗的的同时，应应适当限限制钠盐盐的摄入入量。5制剂的的选择：常用的的利尿剂剂有襻利利尿剂和和噻嗪类类。襻利利尿剂增增加尿钠钠排泄可可达钠滤滤过负荷荷的20%25%，且能能加强游游离水的的清除。相相反，作作用于远远曲肾小小管的噻噻嗪类增增加尿钠钠排泄的的分数仅仅为钠滤滤过负荷荷的5%10%，并减减少游离离水的清清除，且且在肾功功能中度度损害（肌肌酐清除除率30mml/mmin）时就就失效。因因此，襻襻利尿剂剂如呋塞塞米或托拉塞米米是多数数心衰患患者的首首选药物

30、物，特别别适用于于有明显显液体潴潴留或伴伴有肾功功能受损损的患者者。呋塞塞米的剂剂量与效效应呈线线性关系系，故剂剂量不受受限制。噻噻嗪类仅仅适用于于有轻度度液体潴潴留、伴伴有高血血压而肾肾功能正正常的心心衰患者者。氢氯氯噻嗪1000mg/d已达最最大效应应（剂量量-效应曲曲线已达达平台期期），再再增量亦亦无效。6对利尿尿剂的反反应和利利尿剂抵抵抗：对对利尿剂剂的治疗疗反应取取决于药药物浓度度和进入入尿液的的时间过过程。轻轻度心衰衰患者即即使小剂剂量利尿尿剂也反反应良好好，因为为利尿剂剂从肠道道吸收速速度快，到到达肾小小管的速速度也快快。随着着心衰的的进展，因因肠管水水肿或小小肠的低低灌注，药药

31、物吸收收延迟，且且肾血流流和肾功能能减低，药药物转运运受到损损害。因因而当心心衰进展展和恶化化时常需需加大利利尿剂剂剂量，最最终则再再大的剂剂量也无无反应，即即出现利利尿剂抵抵抗。此此时，可可用以下下方法克克服：静脉应用用利尿剂剂，如呋呋塞米静静脉注射射40mmg，继以以持续静静脉滴注注（1040mmg/hh）；2种或2种以上上利尿剂剂联合使使用；应用增增加肾血血流的药药物，如如短期应应用小剂剂量的多多巴胺100250g/mmin。非甾体类抗抗炎剂吲吲哚美辛辛能抑制制多数利利尿剂的的利钠作作用，特特别是襻襻利尿剂剂，并促促进利尿尿剂的致致氮质血血症倾向向，应避避免使用用。（三）不良良反应1电解

32、质质丢失：利尿剂剂可引起起低钾、低低镁血症症，而诱诱发心律紊乱乱，当RAAAS高度激激活时尤尤易发生生。并用用ACEEI，或给给予保钾钾利尿剂剂特别是是醛固酮酮受体拮拮抗剂螺螺内酯常常能预防防钾盐、镁镁盐的丢丢失。RALLES试验表表明，小小剂量螺螺内酯（25mmg/dd）与ACEEI以及襻襻利尿剂剂合用是是安全的的。出现现低钠血血症时应应注意区区别缺钠钠性低钠钠血症和和稀释性性低钠血血症，二二者治疗疗原则不不同。前前者发生生于大量量利尿后后，属容容量减少少性低钠钠血症，患患者可有有体位性性低血压压，尿少少而比重重高，治治疗应予予补充钠钠盐。后后者又称称难治性性水肿，见见于心衰衰进行性性恶化者

33、者，此时时钠、水水有潴留留，而水水潴留多多于钠潴潴留，故故称高容容量性低低钠血症症，患者者尿少而而比重低低，治疗疗应严格格限制入水量量，并按按利尿剂剂抵抗处处理。2神经内内分泌的的激活：利尿剂剂的使用用可激活活内源性性神经内内分泌系系统，特特别是RAAAS。长期期激活会会促进疾疾病的发发展，除除非患者者同时接接受神经经内分泌泌抑制剂剂的治疗疗。因而而，利尿尿剂应与与ACEEI以及受体阻阻滞剂联联合应用用。3低血压压和氮质质血症：过量应应用利尿尿剂可降降低血压压，损伤伤肾功能能，但低低血压和和氮质血血症也可可能是心心衰恶化化的表现现。在后后一种情情况下如如减少利利尿剂用用量反而而可使病病情加剧剧

34、。心衰衰患者如如无液体体潴留，低低血压和和氮质血血症可能能与容量量减少有有关，应应减少利利尿剂用用量；如如果患者者有持续续液体潴潴留，则则低血压压和氮质质血症有有可能是是心衰恶恶化和外周有有效灌注注量降低低的反映映，应继继续维持持所用的的利尿剂剂，并短短期使用用能增加加终末器器官灌注注的药物物，如多多巴胺。心衰时利尿尿剂应用用要点 利尿剂剂是惟一一能充分分控制心心衰患者者液体潴潴留的药药物，是是标准治治疗中必必不可少少的组成成部分。 所有心心衰患者者有液体体潴留的的证据或或原先有有过液体体潴留者者，均应应给予利利尿剂（类，A级）。阶阶段B患者因因从无液液体潴留留，不需需应用利利尿剂。 利尿剂剂

35、必需最最早应用用。因利利尿剂缓缓解症状状最迅速速，数小小时或数数天内即即可发挥挥作用，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂剂应与ACEEI和受体阻阻滞剂联联合应用用（类，C级）。 襻利尿尿剂应作作为首选选。噻嗪嗪类仅适适用于轻轻度液体体潴留、伴伴高血压压和肾功功能正常常的心衰衰患者（类，B级）。 利尿剂通常常从小剂剂量开始始（氢氯氯噻嗪25mmg/dd，呋塞米20mmg/dd，或托托拉塞米米10mmg/dd）逐渐渐加量。氢氢氯噻嗪嗪1000mg/d已达最最大效应应，呋塞塞米剂量量不受限限制（类，B级）。一一旦病情情控制（肺肺部啰音音消失，水水肿消退退，体重重稳定）即即以最小小有效量量

36、长期维维持。在在长期维维持期间间，仍应应根据液液体潴留留情况随随时调整整剂量（类，B级）。每每日体重重的变化化是最可可靠的检检测利尿尿剂效果果和调整整利尿剂剂剂量的的指标（类，C级）。长长期服用用利尿剂剂应严密密观察不不良反应的出出现如电电解质紊紊乱、症症状性低低血压，以以及肾功功能不全全，特别别在服用用剂量大大和联合合用药时时（类，B级）。在在应用利利尿剂过过程中，如如出现低低血压和和氮质血血症而患患者已无无液体潴潴留，则则可能是是利尿剂剂过量、血血容量减减少所致致，应减减少利尿尿剂剂量量。如患患者有持持续液体体潴留，则则低血压压和液体体潴留很很可能是是心衰恶恶化，终终末器官官灌注不不足的表

37、表现，应应继续利利尿，并并短期使使用能增增加肾灌灌注的药药物如多多巴胺（类，C级）。出出现利尿尿剂抵抗抗时（常常伴有心心衰症状状恶化）处处理对策策为呋塞塞米静脉脉注射40mmg，继以以持续静静脉滴注注（1040mmg/hh），2种或2种以上上利尿剂剂联合使使用，或或短期应应用小剂量的的增加肾肾血流的的药物如如多巴胺胺100250g/mmin（类，A级）。二、血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂（I类，A级）ACEI是是RAAAS抑制剂剂中研究究得最多多、最深深入的药药物，对对心衰、CHD、动脉脉粥样硬硬化、糖糖尿病等等具有多多种有益益的机制制。ACEEI有益于CHF主要通通过2个机制制：抑制RAAAS

38、。ACEEI能竞争争性地阻阻断血管管紧张素素（Ang）转化为Ang，从而而降低循循环和组组织的Ang水平，还还能阻断断Angg1-77的降解解，使其其水平增增加，进进一步起起到扩张张血管及及抗增生生作用。组组织RAAAS在心肌肌重构中中起关键键作用，当当心衰处处于相对对稳定状状态时，心脏组织RAAAS仍处于于持续激激活状态态；心肌肌ACE活性增增加，血血管紧张张素原mRNNA水平上上升，Ang受体密密度增加加。作用于于激肽酶酶，抑制制缓激肽肽的降解解，提高高缓激肽肽水平，通通过缓激激肽-前列腺腺素-NO通路而而发挥有有益作用用。ACEEI促进缓缓激肽的的作用与与抑制Ang产生的的作用同同样重要

39、要。ACEEI对心肌肌重构和和生存率率的有益益影响，在在应用Ang受体阻阻滞剂的的动物实实验中未未能见到到，且在在合并使使用激肽肽抑制剂剂时，ACEEI的有利利作用即即被取消消。在临临床上长长期应用用ACEEI时，尽尽管循环环中Ang水平不不能持续续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致11。（一）循证证医学证证据ACEI是是证实能能降低心心衰患者者死亡率率的第一一类药物物，也是是循证医医学证据据积累最最多的药药物，一一直被公公认是治治疗心衰衰的基石石和首选选药物。Garrg等对32项临床床试验作作了荟萃萃分析，其其中AECCI组3877

40、0例，安安慰剂组组32335例。结结果表明明，ACEEI使总死死亡率降降低23%（P0.001），死死亡或因因心衰恶恶化住院院率降低低35%（P0.001）122。左室室功能不不全的无无症状患患者应用用ACEEI后较少少发展为为症状性性心衰和和因心衰衰恶化而而入院（SOLLVD预防研研究，SAVVE和TRAACE试验）。对对于症状状性心衰衰患者，5项大型随随机对照照临床试试验（共共127763例）的的荟萃分分析表明明，ACEEI显著降降低死亡亡率，因因心衰住住院和再再梗死率率，且此此种有益益作用独独立于年年龄、性性别、左左室功能能状况，以以及基线线状态使使用利尿尿剂、阿阿司匹林林或受体阻阻滞剂

41、。最最严重的的心衰患患者受益益也最大大133。SOLLVD试验的的随访结结果显示示，心衰衰患者在在ACEEI治疗期期间（34年）所所得到的的降低死死亡率的的效益，在在长达12年的随随访期间间继续存存在，其其中无症症状左室室功能异异常患者者的死亡亡率还有有进一步步降低。（二）临床床应用1适应证证 （1）所有有慢性收收缩性心心衰患者者，包括括B、C、D各个阶阶段人群群和NYHHA、心功能能各级患患者（LVEEF40%），都都必须使使用ACEEI，而且且需要终终身使用用，除非非有禁忌忌证或不不能耐受受（类，A级）。（2）阶段段A人群可可考虑用用ACEEI来预防防心衰3。在这这类患者者中HOPPE、E

42、URROPAA和PEAACE试验都都显示ACEEI能降低低心衰的的发生率率，但是是该3项试验验均未将将心衰作作为事先先设定的的一级或或二级终终点。因因此，对对于心衰衰高发危危险人群群，应用用ACEEI的推荐荐为a类，A级。（3）医师师和患者者都应了了解和坚坚信以下下事实：应用ACEEI的主要要目的是是减少死死亡和住住院，症症状改善善往往出出现于治治疗后数数周至数月，即即使症状状改善不不显著，ACEI仍可减减少疾病病进展的的危险性性。ACEI治疗早早期可能能出现一一些不良良反应，但但一般不不会影响响长期应应用。2禁忌证证和须慎慎用ACEI的情况况（1）对AACEII曾有致致命性不不良反应应的患者

43、者，如曾曾有血管管性水肿肿导致的的喉头水水肿、无无尿性肾肾功能衰衰竭或妊妊娠妇女女,绝对禁禁用。（2）以下下情况须须慎用：双侧肾肾动脉狭狭窄；血肌酐酐显著升升高2655.2moll/L（3mgg/dll）；高钾血血症（5.55mmool/LL）；有症状状性低血血压（收收缩压90mmmHgg）。这这些患者者应先接接受其他他抗心衰衰药物治治疗，待待上述指指标改善善后再决决定是否应应用ACEEI。左室流流出道梗梗阻的患患者，如如主动脉脉瓣狭窄窄，梗阻阻性肥厚厚型心肌肌病。3制剂和和剂量（1）制剂剂 目前已已有的证证据表明明，ACEEI治疗慢慢性收缩缩性心衰衰是一类类药物的的效应。在在已经完完成的临临

44、床试验验中几种种不同的的ACEEI並未显显示对心心衰的存存活率和症状的改改善有所所不同，也也没有临临床试验验表明某某些组织织型ACEEI优于其其他ACEEI。然而而，仍应应尽量选选用临床床试验中中证实有有效的制制剂（表表1）。表1治疗疗慢性心心衰的ACEEI及其剂剂量 起始剂剂量 目标剂剂量卡托普利 6.225mgg，tidd 50mmg，tidd 依那普利利 2.5mgg，bidd 1020mmg，bidd 福辛普利利 5510mmg/dd 400mg/d 赖诺普利利 22.55mgg/d 3035mmg/dd 培哚普利利 2mgg/d 448mgg/d 喹那普利利 5mgg bidd 20

45、mmg，bidd 雷米普利利 22.5mmg/d 5mgg，bidd 或10mmg/dd 西拉普利利 00.5mmg/dd 12.55mg/d 苯那普利利 22.5mmg/dd 5510mmg，bidd（2）剂量量根据据临床试试验的结结果，高高剂量虽虽可进一一步降低低心衰住住院率，但但对症状状与死亡亡率的益益处，则则与低、中中等剂量量相似。因因此，在在临床实实践中可可根据每每例患者者的具体体情况，采采用临床床试验中中所规定定的目标标剂量；如不能能耐受，也也可应用用中等剂剂量，或或患者能能够耐受受的最大大剂量。更更重要的的是，切切勿因为为不能达达到ACEI的目标标剂量而而推迟受体阻阻滞剂的的使用

46、。ACEEI和受体阻阻滞剂合合用以后后，还可可以根据据临床情情况的变变化，分分别调整整各自的的剂量。另另一方面面，临床床上较常常见的错错误是剂剂量偏小小，即给给予起始始剂量后后，就不不再递增增。4应用方方法（1）起始始剂量和和递增方方法：ACEEI应用的的基本原原则是从从很小剂剂量开始始，逐渐渐递增，直直至达到到目标剂剂量，一一般每隔隔12周剂量量倍增一一次。剂剂量调整整的快慢慢取决于于每个患患者的临临床状况况。有低低血压史史、糖尿尿病、氮氮质血症症，以及及服用保保钾利尿尿剂者，递递增速度度宜慢。ACEEI的耐受受性约90%。（2）维持持应用：一旦调调整到合合适剂量量应终身身维持使使用，以减少

47、死死亡或住住院的危危险性。突突然撤除除ACEEI有可能能导致临临床状况况恶化，应应予避免免。（3）目前前或以往往有液体体潴留的的患者，ACEEI必须与与利尿剂剂合用，且且起始治治疗前需需注意利利尿剂已已维持在在最合适适剂量；从无液液体潴留留者亦可可单独应应用。（4）ACCEI一般与受体阻阻滞剂合合用，因因二者有有协同作作用。 5与阿司司匹林合合用问题题：根据据6项长期期随机试试验共220060例患者者，ACEEI与阿司司匹林合合用者复复合终点点的危险险下降20%，而未未合用者者降低29%，二者者无统计计学差异异。大多多数专家家认为，CHD所致心心衰患者者中联合合使用ACEEI和阿司司匹林总总的

48、获益益远远超超过单独独使用其中一种种药物。（三）不良良反应ACEI有有两方面面的不良良反应：与Ang抑制有有关的不不良反应应包括:低血压压、肾功功能恶化化、钾潴潴留；与缓激激肽积聚聚有关的的不良反反应，如如咳嗽和和血管性性水肿。1低血压压：很常常见，在在治疗开开始几天天或增加加剂量时时易发生生。防止止方法：调整或或停用其其他有降降压作用用的药物物，如硝硝酸酯类类、CCB和其他他扩血管管药物。如无液液体潴留留，考虑虑利尿剂剂减量或或暂时停停用。严严重低钠钠血症患患者（血血钠1300mmool/LL），可可酌情增增加食盐盐摄入。减小ACEEI剂量。首首剂给药药如果出出现症状状性低血血压，重重复给予

49、予同样剂剂量时不不一定也也会出现现症状。2肾功能能恶化：肾脏灌灌注减少少时肾小小球滤过过率明显显依赖于于Ang介导的的出球小小动脉收收缩，特特别是重重度心衰衰NYHHA 级、低低钠血症症者，易易于发生生肾功能能恶化。心心衰患者者肾功能能受损发发生率高高（29%63%），且且死亡率率相应增增加1.52.3倍，因因而起始始治疗后后12周内应应监测肾肾功能和和血钾，以以后需定定期复查查。处理理： ACCEI治疗初初期肌酐酐或血钾钾可有一一定程度度增高，如如果肌酐酐增高30%，为预预期反应应，不需需特殊处处理，但但应加强强监测；如果肌肌酐增高高30%50%，为异异常反应应，ACEEI应减量量或停用用，

50、待肌肌酐正常常后再用用。大多多数患者者停药后后肌酐水水平趋于于稳定或或降低到治治疗前水水平。停用某某些肾毒毒性药物物如非甾甾体类抗抗炎药。钾钾盐和保保钾利尿尿剂也应应停用。肾功能能异常患患者以选选择经肝肝肾双通通道排泄泄的ACEEI为好。3高血钾钾：ACEEI阻止RAAAS而减少少钾的丢丢失，可可能发生生高钾血血症；肾肾功能恶恶化、补补钾、使使用保钾钾利尿剂剂，尤其其并发糖糖尿病时时尤易发发生高钾钾血症，严严重者可可引起心心脏传导导阻滞。处处理：应用ACEEI不应同同时加用用钾盐，或或保钾利利尿剂。并用醛醛固酮受受体拮抗抗剂时ACEEI应减量量，并立立即应用用袢利尿尿剂。用药后1周应复复查血钾

51、钾，并定定期监测测，如血血钾5.55mmool/LL，应停停用ACEEI。4咳嗽：ACEEI引起的咳嗽嗽特点为为干咳，见见于治疗疗开始的的几个月月内，要要注意排排除其他他原因尤尤其是肺肺部淤血血所致的的咳嗽。停停药后咳咳嗽消失失，再用用干咳重重现，高高度提示示ACEEI是引起起咳嗽的的原因。咳咳嗽不严严重可以以耐受者者，应鼓鼓励继续续用ACEEI，如持持续咳嗽嗽，影响响正常生生活，可可考虑停停用，并并改用ARB。5血管性性水肿：血管性性水肿较较为罕见见（1%），但但可出现现声带甚甚至喉头头水肿等等严重状状况，危危险性较较大，应应予注意意。多见见于首次次用药或或治疗最最初24h内。疑疑为严重重血

52、管性性水肿的的患者应应终身避避免应用用所有的的ACEEI。ACEI在在心衰的的应用要要点t全全部CHF患者必须须应用ACEEI，包括阶段B无症性性心衰和和LVEEF40%45%者，除除非有禁禁忌证或或不能耐耐受，ACEEI需终身身应用。tACEEI禁忌证证：对ACEEI曾有致致命性不不良反应应，如曾曾有严重重血管性性水肿、无无尿性肾肾功能衰衰竭的患患者或妊妊娠妇女女须绝对对禁用。以以下情况况须慎用用：双侧肾肾动脉狭狭窄；血肌酐酐水平显显著升高高2655.2moll/L（3mgg/dll）。高血钾钾症（5.55mmool/LL）。低血压压（收缩缩压90mmmHgg），需需经其他他处理，待待血流动

53、动力学稳稳定后再再决定是是否应用用ACEEI。左室流流出道梗梗阻，如如主动脉脉瓣狭窄窄，梗阻阻性肥厚厚型心肌肌病等。tACEEI一般与利尿剂合合用，如如无液体体潴留亦亦可单独独应用，一一般不需需补充钾钾盐。tACEEI与受体阻阻滞剂合合用有协协同作用用。ACEEI与阿司司匹林合合用并无无相互不不良作用用，对CHD患者利利大于弊弊。tACEEI的应用用方法：采用临临床试验验中所规规定的目目标剂量量，如不不能耐受受，可应应用中等等剂量，或或患者能能够耐受受的最大大剂量。从极小小剂量开开始，如如能耐受受则每隔隔12周剂量量加倍。滴滴定剂量量及过程程需个体体化，一一旦达到到最大耐耐受量即即可长期期维持

54、应应用。起始治治疗后12周内应应监测血血压、血血钾和肾肾功能，以以后定期期复查。如如果肌酐酐增高30%，为预预期反应应，不需需特殊处处理，但但应加强强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。三、受体体阻滞剂剂（类， A级）CHF时肾肾上腺素素能受体体通路的的持续、过过度激活活对心脏脏有害。人人体衰竭竭心脏去去甲肾上上腺素的的浓度已已足以产产生心肌肌细胞的的损伤，且且慢性肾肾上腺素素能系统统的激活活介导心心肌重构构，而1受体信

55、信号转导导的致病病性明显显大于2、1受体144。这就就是应用用受体阻阻滞剂治治疗CHF的根本本基础。受体阻阻滞剂是一种很强强的负性性肌力药药，以往往一直被被禁用于于心衰的的治疗。临临床试验验亦表明明，该药药治疗初初期对心心功能有有明显抑抑制作用用，LVEEF降低；但长期期治疗（3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗412个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”15。受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误

56、区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。（一）循证证医学证证据迄今已有220个以上安安慰剂对对照随机机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和MI后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA 、级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%。亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血

57、性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例外，因为在BEST试验中这一种族组未能从受体阻滞剂治疗中获益。这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用受体阻滞剂。根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%（95%CI 13%33%），而受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%（95%CI 25%45%），提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。（二）临床床应用1适应证证（1）所有有慢性收收缩性心心衰，NYHHA、级病情情稳定患患者，以以及阶段段B、无症症状性心心力衰竭竭或NYHHA

58、级的患患者（LVEEF40%），均均必需应应用受体阻阻滞剂，而而且需终终身使用用，除非非有禁忌忌证或不不能耐受受。NYHHA 级心衰衰患者需需待病情情稳定（4天内未未静脉用用药，已已无液体体潴留并并体重恒恒定）后后，在严严密监护护下由专专科医师师指导应应用。（2）应尽尽早开始始应用受体阻阻滞剂，不不要等到到其他疗疗法无效效时才用用，因患患者可能能在延迟迟用药期期间死亡亡，而受体阻阻滞剂如如能早期期应用，有有可能防防止死亡亡。（3）应告告知患者者：症状改善常常在治疗疗23个月后后才出现现，即使使症状不不改善，亦亦能防止止疾病的的进展；不良反反应常发发生在治治疗早期期，但一一般不妨妨碍长期期用药。

59、（4）一般般应在利利尿剂和和ACEI的基础础上加用用受体阻阻滞剂 。 2禁忌证证（1）支气气管痉挛挛性疾病病、心动动过缓（心心率60次/分）、度及以以上房室室阻滞（除除非已按按装起搏搏器），均均不能应应用。（2）心衰衰患者有有明显液液体潴留留，需大大量利尿尿者，暂暂时不能能应用，应应先利尿尿，达到到干体重重后再开开始应用用。3制剂的的选择3个经典的的、针对对慢性收收缩性心心衰的大大型临床床试验（CIBBIS-、MERRIT-HF和COPPERNNICUUS）分别别应用选选择性1受体阻阻滞剂比比索洛尔尔、琥珀珀酸美托托洛尔和和非选择择性1/ 2、+1受体阻阻滞剂卡卡维地洛洛，结果果死亡率率相对危

60、危险降低低分别为为34%、34% 和35%。3个试验验均因死死亡率的的显著下下降而提提前结束束，提示示选择性性和非选选择性受体阻阻滞剂并并无差别别。当卡卡维地洛洛与琥珀珀酸美托托洛尔二二者均用用至目标标剂量时时，并无无临床试试验表明明，对生生存率的的优越性性前者大大于后者者。因此此，国际际指南建建议，选选用临床床试验证证实有效效的制剂剂：琥珀珀酸美托托洛尔、比比索洛尔尔或卡维地洛。酒酒石酸美美托洛尔尔平片与与琥珀酸酸美托洛洛尔缓释释片属同同一种活活性药物物。应用用美托洛洛尔平片片治疗心心衰的双双盲随机机对照MDC试验166 ，入选383例LVEEF40%的患者者。主要要终点死死亡或临临床恶化化