三批二期国优班讲稿课件

1、 孙光荣 北京中医药大学 研究员 教授 主任医师国家中医药管理局文化建设与科普专家委员会委员国家中医药管理局继续教育委员会委员国家中医药管理局全国优秀中医临床人才研修项目培训班主任全国名老中医孙光荣学术经验传承工作室指导老师全国第五批师承教育指导老师北京市第四批师承教育指导老师中华中医药学会常务理事中华中医药学会继续教育分会第一任主任委员中华中医药学会文化分会常务副主任委员全国中医健康首席专家国家科技奖励评审专家国家食品药品和医疗器械审评专家政协湖南省第七届、第八届委员会常委国家级非物质文化遗产“同仁堂”中医大师享受国务院终身特殊津贴的有突出贡献的专家中医药现代远程教育创始人之一 1940.1

2、1.本次PowerPoint撰稿、 设计、制作、主讲人医案研究与撰写的思路与方法 孙 光 荣二O一二年十二月十四日 哈尔滨第一部分 医 案 概 说一代又一代中医读书、临证、传承实践不断继承、不断发展，不断实践、不断创新的结晶是指导后继者的临证范本医案医案是临证范本萌芽很早覆盖广阔传承久远医案特点医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本 。 1 基本概念 1 .1定义明 孙一奎：医案者何?盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。赵守真：医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸。盖病情变化，隐微曲折古今医家论医案 错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精祥，曲体其

3、情，洞悉病服何药而剧，更何药而轻，终以何方而获安全，叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其境，可以启灵机、资参证，融化以为己用。（临证实验录）古今医家论医案 第一，是中医临证记录的文本，而不是西医、中西结合医使用的文本，也不是中医记录其他论述的文本。医案第二，是中医临证个案记录的文本，不是记录某法、某方、某药临床治疗若干病例的临床观察报告的文本。第三，是记录中医临证诊疗全过程和诊疗结果的文本，包括初诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、护理、医嘱、预后的记录，即诊疗的理、法、方、药综合运用的整体表述。第四，是融合对该个案诊疗分析、体会的文本，包括对辨证论治的成功经验和误诊误治的教训

4、的认识与总结。第五，是叙议结合的文本，不是单纯记录数据和检验报告的文本。第六，中医传统的临证记录的特殊文本，不是现代医学的病历、病案。医案的格式 医案之作医案之学古代医案格式示例清喻昌寓意草“议病式”1.2 沿革 全国中医图书联合目录收录现存的1949年以前的医案著作有612种。 历代医案一般可分为三大类：汇编类：如明江瓘著名医类案，清俞震（东扶）古今医案按合刊类：如清柳宝治选评柳选四家医案独著类：如明孙一奎赤水玄珠医案 2 医案的地位与作用2.1医案的地位医案，是中医临证医学继承创新的基石与源泉 。医案是检验、比较各中医名家中医临证经验和临证思辨特点的原始依据。医案是学习各中医名家中医临证经

5、验和临证思辨特点的范本。医案是研究名老中医学术经验的重要信息源。2.2医案的作用医案，可用于指导中医临证、拓展中医临证研究思路、创新中医临证方法与方药。医案的研究，能够深入、准确地探索和归纳病证演变规律。医案的研究，能够客观、真实地探索和总结前人临证的诊疗成功经验和误诊误治的教训。2.2医案的作用医案的研究，能够全面、实际地探究中医学术流派的形成和发展的轨迹。学习医案，能够深化中医药基本理论对临证指导作用的认识。学习医案，能够完善对中医病证演变规律的认知和综合运用理、法、方、药的诊疗经验与临证思辨特点。学习医案，能够加强中医药文化素养。章太炎：中医之成绩医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线

6、索可寻，由此钻研事半功倍。余听鸿：医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验、方案、笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。名家论医案的作用恽铁樵：我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图。秦伯未：合病理、治疗于一，而融会贯通，卓然成一家之言，为后世法者，厥惟医案。名家论医案的作用 医案与病历在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别，病历是基础，医案是在病历基础上的升华。3 医案与病历的区别医案与病历的区别病 历医 案项 别性 质 内 容表 述形 成评 述地 位作 用资料性 学术性 全面收集 重点突出 规范化、表格化 无

7、模式 即时录入 整理提炼 无按语 可有按语 法律 学术 查阅、追询研究、指导 医案与病历在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的区别，病历是基础，医案是在病历基础上的升华。医案与病历的区别喻昌议病式规定：要采集“某年，某月，某地，某人，年纪若干；形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何；病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效；时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有；脉之三部九候何候独异，二十四脉中何脉独见，何脉兼见。4 医案的内容 其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外；依经断为何病，其标本先后何在。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施，其

8、药宜用七方中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味，以何汤名为加减和合，其效验定于何时。一 一详明，务令纤毫不爽。起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。” 为什么要采集上述临证信息、医案为什么要包涵上述内容？这是因为：“某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。始于何日者，察久近传变也。历问病症药物验否者，以之斟酌己见也。昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候，何候独异，推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表里无差忒也。依经断为何病者，名正则

9、言顺，事成如律度也。标本先后何在者，识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定不差之法也。七方：大、小、缓、急、奇、耦、复，乃药之制，不敢滥也。十剂：宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜，不敢泛也。五气中何气，五味中何味者，用药最上之法。寒、热、温、凉、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者，循古不自用也。刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久、五行定痊期也。若是，则医案之在人者，工拙自定，积之数十年，治千万人而不爽也。” 第二部分 当代名老中医典型医案研究 诊 疗 难 度 大 诊 疗 具 有 特 点诊 疗 记 录 真 实 诊 疗 资 料 齐 全 医 案 元

10、素 齐 备 能 真 实 体 现 学 术 经 验 1 当代名老中医典型医案2 名医与名医研究的关系 名 医 挖 掘 名 医 研 究读书 临证 传承 采集 整理 病历 医案 著作 分类 总结 提炼 学术思想 思辨特点 诊疗方药 信息检索 分类研究 指导临证 3 既往名老中医医案存在的问题资料失真格式凌乱经验不全挖掘不深4 当代名老中医典型医案研究设计原则立足现实着眼理想立足个体实着眼群体立足继承实着眼创新顶层设计思想4 当代名老中医典型医案研究设计原则科学性原则 求精性原则 两大设计原则第三部分 “国优”人才典型医案撰写要求 1 “国优”人才典型医案的构成 1.1 病证名 1.2 病证概述 1.3

11、 临床资料 1.4 按语（医案分析） 2 “国优”人才典型医案的信息要点 主诉发病时令诊断、立法和处方职业年龄性别婚姻状况诊断、治疗情况其他医案分析（按语）居住环境思辨要点师承特点经典诠释3 “国优”人才典型医案的撰写内容 医案的撰写，不是诊疗资料的简单编辑、整理和罗列、堆砌，更不是写一份临床观察报告，而是要通过医案的叙议，成为一个有机的、缜密的、连续的和精练的学术成果展示，充分体现主诊者学术思想和临证思辨特点。撰写内容 标题提要案体按语4 “国优”人才典型医案的撰写格式 4.1 标题 标题，既不写“标题”二字，也不标序号，但最后有一个“案”字。病/证（中医病/证名）或病（西医病名）（黑体，小

12、三号，居中），如果既要标示中医病证名，又要标示西医病名，则先写中医病证名，再加括号，在括号中注明西医病名；另起一行，写主诊（加括号，楷体，小三号）。【示例】 肺肾气虚、痰饮内停（肺心病）案 （主诊） 4.2 提要提要，既不写“提要”二字，也不标序号。黑体，小五号，前空6格，后空6格。如果需要另起一段，提行前空8格（最好不要分段，控制在200字以下）。提要的主要内容是：病人姓名（姓某某），性别，年龄，职业，籍贯；主诉，脉象、舌象、实验室检查结果；诊断，主要治疗措施，疗效。本案临证思辨特点。【示例】 脑胶质瘤多为痰瘀互结、阻塞脑络所致，头痛、 头胀、眼球突出、视物不明等诸证蜂起。气行则血不 瘀，气

13、化则痰不凝，故本案以自拟抑癌汤益气活血、 祛痰化瘀、软坚散结而收显效。4.3 案体 案体，既不写“案体”二字，也不标序号。仿宋体，五号，首行/提行，均前空2格。 案体，是陈述性的，应注重层次清晰、内容具体、叙述简洁、数据可靠。具体内容包括：就诊原因与病情描述（如：主诉，时令，病情，前医诊断/治疗，就诊情形）。初诊（标示“初诊：”，黑体，五号，前空2格）：四诊所见（如：“证见”，“察其”，“诊其”，“检阅实验室报告为：”），辨证论治（如：“此为所致，法当”），主方（如：“方拟加减治之：”）。处方：药名（规范名称，对药材产地/炮制法/煎服法的特殊要求加括号附于该药名之后），剂量（g），剂数，服法，

14、禁忌。特殊医嘱（如：“嘱其”）。 复诊（标示“二诊：，黑体，五号，前空2格）：病情变化（如：“服用前方后”），复诊思变（如：“此乃”），治疗方案调整（如：“故前方去，加”或“宗之义/之训，法当，方用”），调护，医嘱（三诊、四诊等仿此）。4.4按语按语，不标序号，但要标示“按：”，黑体，五号，前空2格；提行，亦前空2格。按语侧重病因病机分析、方解、病情演变分析、调整方案分析、疗效分析。应归结本案临证思辨特点，提示后人可思、可学之处。5 “国优”人才典型医案的撰写要求4.1 提要：即本案的导读。要求简明扼要，重点是概括出诊断、治疗（主方）、疗效和临证思辨特点，要对读者有吸引力，但无描述，无引文。4

15、.2 案体：是主诊者临证经验的提炼与升华，不仅要求资料翔实，而且要求具有中医药文化的品位（特色特点），有理、有法、有方、有药、有依据、有引文、有文采，但又必须做到要言不烦。撰写者必须精雕细刻，力争做到字字珠玑，给人启迪。初诊：要求四诊资料齐全、辨证论治明确、理法方药严谨；复诊：要求描述病情变化的实况，阐明临证思辨的方法，理清治疗方案调整的关键。 4.3按语：要求与初诊、复诊所述紧密吻合，必须切中肯綮。如：如何取舍四诊资料（舍脉从证、舍证从脉等）、如何切入辨证纲领、如何把握病机、如何确定治则治法、如何组方用药等，突出特点、重点即可，关键是如实体现主诊者的临证经验和独家心法。典型医案赏析1 医案研

16、读的方法与视角1.1顺读法：按医案书写的顺序、内心模拟病人来诊的过程阅读，可提高临证思辨水平，适用于理法方药严谨的实录式医案、追忆式医案。1.2逆读法：先看处方，从方测证，以药测证，再读按语。逆向推测主诊者的辨证论治之法，可提高辨证和用药水平，适用于仅有主证、主脉的医案。1.3校读法：对同病证相同的医案进行比较，找出同一或不同医家的思辨与治疗的差别，可以提高临证整体水平，适用于类案。典型医案赏析2 医案研读的内容与视角2.1看辨识证候的关键：如何描述证候，如何由四诊引入辨证，诊断结果是扣住什么形成的。2.2看治则治法的确立：根据什么理论、什么证候要点确立治则治法。2.3看组方用药的特点：组方用

17、药的本源是什么？如何针对证候圆机活法？君臣佐使如何组合搭配？有否特殊用药和药物的特殊炮制？2.4看按语的点睛之笔：立意、布局、引文、述理、扣题、点睛，阐释什么、启迪什么？典型医案赏析3 示例3.1 古代医案示例（叶天士医案）： 鲍某，风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。 蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香，上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸。 临证指南医案卷七痹典型医案赏析3.2古代医案赏析（叶天士医案）： 七有：有姓氏，有症状，有病因分析，有组方用药之理，有方药，有剂型，有制法。 七无：无名字，无四诊，无病程，无治则治法，无方名，无用药剂量，无按语。 启迪： 周痹之成因（风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯不拘一处，且数十年之久）； 治疗之大法（凡新邪宜急