休克与感染课件

1、外 科 休 克浙江大学医学院附属第二医院外科王 平 主任医师概 述休克(shock)是一个有多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。是一个亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程概 述有效循环血容量 单位时间内在心血管内流动的血量SIRS：全身炎症反应综合症MODS：多器官功能障碍综合征 MOF：多器官功能衰竭休克的分类国际（国内）上分为低血容量性（含失血及创伤性）感染性心源性神经源性血管源性（过敏性）外科常见：低血容量性和感染性休克 休克的病理生理各类型休克共同的病理生理基础有效循环血容量减少组织灌注不足（

2、缺氧 ）导致微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害休克的病理生理代谢变化无氧代谢必然产生代谢性酸中毒能量代谢障碍，血糖升高 内脏器官的继发性损害（MODS or MOF）休克时微循环重新分布，内脏血流量减少，不仅对肺、肾、心、脑和肝的损害，并引起胃肠道黏膜缺血和细胞缺氧 细菌移位和内毒素移位，加重SIRS并最终发展为MODS胃肠道被认为是不可逆性Shock和MODS的“启动器官” 休克的临床表现代偿期（休克早期）神志清，P、R、Bp，口干、皮肤湿冷，尿抑制期（休克期）休克的诊断早期诊断非常重要血压下降及尿少等已进入休克抑制期休克低血压休克的监测 一般监测精神状态 反映脑供血与全身循环状况肤温

3、与肤色 体表灌流状况血压 稳定血压是治疗关键，不是休克敏感指标；BPs90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现休克的监测 一般监测脉率 变化在血压变化之前尿量：是肾灌流的指标，少尿是休克及复苏不完全的表现；高渗利尿、尿崩、尿道损伤例外休克的监测 特殊监测中心静脉压CVP近心脏的腔静脉压力，反映血容量及右心功能正常值：512cmH2O（？）临床意义结合BP指导临床输液参见P32 表3-1休克的监测 特殊监测肺毛细血管楔压（PCWP）应用Swan-Ganz漂浮导管可测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉及左房、右室压力PCWP正常值：615mmHg临床意义，较CVP敏感

4、有严格适应证临床上当发现PCWP增高，即使CVP正常，也应限制输液休克的监测 特殊监测DIC监测PL80109/LPT延长3以上Fbg1.5g/L或进行性降低3P（）RBC破碎超过2%有三项以上（），结合临床即可诊断DIC休克的治疗治疗休克的重点恢复灌注对组织提供足够的氧最终目的防止MODS休克的治疗急救处理处理引起休克的原发伤、病休克体位头和躯干抬高2030，下肢抬高1520建立静脉通道保持呼吸道通畅用药维持血压给氧、保温等休克的治疗补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键注意监测Bp、尿量、CVP可用晶体液和人工胶体液复苏成分输血的应用37.5NaCl的应用休克的治疗积极处理原发病休克获得早

5、期复苏，应积极采取合理的手术介入 有的情况下，应在积极抗休克同时进行手术纠正酸碱平衡失调早期因过度换气导致低碳酸血症、呼碱严重的酸中毒应予以纠正宁酸毋碱休克的治疗应用血管活性药物抬高血压是应用应用血管活性药物的首要目的理想的应用血管活性药物迅速抬高血压改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道的血流灌注休克的治疗治疗DIC改善微循环肝素、阿司匹林、潘生丁、低右等抗生素的应用休克是应用抗生素的绝对指证休克的治疗糖皮质激素的应用应用于感染性休克和其他较严重的休克，作用如下阻断受体兴奋作用，降低周围血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增强心肌收缩力，增加心排出量增进线粒体功能和防止白细胞

6、凝聚促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 用法：大剂量、短期、静脉滴注感染性休克外科常见、较难治疗G-杆菌内毒素，也称内毒素性休克多数为冷休克（低排高阻型）少数为暖休克（高排低阻型）（G+菌感染早期）感染性休克SIRS：systemic inflammatory response syndrome（全身炎症反应综合征）T38 P90次/分R20次/分或过度换气，PaCO212,000或0.1%休克的护理（自 学）外科感染概述外科感染定义 需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染分类按病菌种类分非特异性与特异性感染按病程进展分急性、慢性、亚急性其他 机会感染、二重感染、院内感染

7、等外科感染 病因病菌因素病菌的粘附与入侵病菌的数量与增殖（105）病菌的毒素外科感染 病因人体受感染的原因局部情况皮肤粘膜缺损管道阻塞血运障碍全身性情况外科感染 预防无菌术环境的处理提高机体抗感染能力疫苗的应用原发病的治疗营养改善低蛋白的纠正外科感染 病理非特异性感染典型临床表现：红、肿、热、痛结果炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性特异性感染外科感染 诊断临床表现辅助检查治疗局部治疗抗生素的应用改善全身情况支持治疗浅部化脓性感染疖与痈定义金葡菌感染检查有无全身性疾病治疗浅部化脓性感染皮下急性蜂窝织炎定义乙型溶链、金葡菌、大肠杆菌检查有无全身性疾病治疗浅部化脓性感染丹毒定义：皮内淋巴管网受乙型溶链

8、感染所致特点：病变境界清楚，可有水泡治疗浅部急性淋巴结炎与淋巴管炎手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎（跳痛是切排指征）化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎掌深间隙感染鱼际间隙感染掌中间隙感染表现在背侧及前壁，处理应该在掌侧，有规定的切开线全身性外科感染 概述 毒血症、菌血症、脓血症、败血症等词目前用脓毒症和菌血症Sepsis：是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。Bacteremia：是sepsis中的一种，即血培养阳性，与以往的一过性菌血症概念不同，指有明显临床症状的菌血症自学各种细菌感染的特点全身性外科感染 治疗原则处理原发病应用抗生素支持治疗对症处理护理自学特异性感染破伤风（tetanus）重点、不少见气性坏疽（gas gangrene） 是梭状芽胞杆菌（厌氧菌）所致的肌坏死或肌炎。G+破伤风破伤风与创伤有关的特异性感染破伤风梭菌是有芽胞的专性厌氧菌，G+，分布于自然界，土壤中广泛存