医院十八项核心制度

1、医疗质量与医疗安全十八项核心制度目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例谈论制度七、急危重患者抢救制度八、术前谈论制度九、死亡病例谈论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、紧急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审查制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。、首诊医师必定详细咨询病史，进行体格检查、必要的协助检查和办理，并认真记录病历。对诊

2、疗明确的患者应积极治疗或提出办理建议；对诊疗还没有明确的患者应在对症治疗的同时，应实时请上级医师或相关科室医师会诊。、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责推行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部赞成，并请示业务副院长赞成赞成后方可转院。、首诊医师在办理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关

3、人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何原因推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗瓜葛或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人担当责任。7、医务部负责首诊负责制，发现问题实时办理和通知。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗系统，推行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者推行24小时负责制，推行早晚查房。、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并实时办理，必要时可请主治医

4、师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新住院患者，住院医师应在住院8小时内查察患者，主治医师应在48小时内查察患者并提出办理建议，主任医师（副主任医师）应在72小时内查察患者并对患者的诊疗、治疗、办理提出指导建议。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项相关检查报告及所需要的检查器械等。查房时，住院医师要报告病历大纲、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依照情况做必要的检查，提出诊治建议，并做出明确的指示。6、节假日有紧急重症病人时必定有副主任医师查房。、查房内容：住院医师查房，要求要点巡视急危重、疑难、待诊疗、新住院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查

5、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗建议；核查当天医嘱履行情况；恩赐必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱；咨询、检查患者饮食情况；主动征采患者对医疗、饮食等方面的建议。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别对新住院、急危重、诊疗未明及治疗收效不好的患者进行要点检查与谈论；听取住院医师和护士的建议；倾听患者的陈述；检查病历；认识患者病情变化并征采对医疗、护理、饮食等的建议；核查医嘱履行情况及治疗收效。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新住院、重危患者的诊疗、诊疗计划；决定重要手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的建议；

6、进行必要的授课工作；决定患者出院、转院等。由业务副院长率领，医务部、护理部及相关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督促、检查落实情况。授课查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以授课为目的的查房，结合临床病历进行谈论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师安排。三、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情紧急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，详细到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位

7、。会诊医师在签署会诊建议时应注明时间（详细到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或拥有科研授课价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时正确完满地做好会诊记录。经过广泛谈论，明确诊疗治疗建议，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情高出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任赞成后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪

8、同，介绍病情，听取会诊建议。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗瓜葛或某些特别患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科赞成或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情大纲、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知相关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求一致明确诊治建议。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊建议大纲记入病程记录。6、外院来院会诊：本院不能够解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医

9、师填写书面报告（内容包括病情大纲、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与相关医院联系，确定会诊时间，并负责款待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。一准时，经医务部及分管院长赞成，可携带病历陪同病人出院会诊。邀请外院医师来本院手术，会诊科室必定经过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必定于术前先行来本院会诊患者病情，参加术前谈论，其诊疗建议均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签字。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长赞成后推行。7、院出门门会诊：拟请我院医师出门会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话也许电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当实时补

10、办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历大纲、拟请专家姓名、会诊目的、原因、时间和花销等情况，必要时应和拟请专家直接通话沟通情况。接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院出门门会诊，出门会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。各科室或个人一律严禁直接对外联系或接受会诊，未经赞成擅自出门会诊者，按医院相关规定办理。四、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：病情危重，随时可能发患病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂也许大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机协助呼吸，并需要严实监

11、护病情的患者；推行连续性肾脏取代治疗（CRRT），并需要严实监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严实监护生命体征的患者。2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：严实观察患者病情变化，监测生命体征；依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；依照医嘱，正确测量出入量；依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，推行安全措施；保持患者的酣畅和功能体位；推行床旁交接班。2、一级护理1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：病情趋向牢固的重症患者；手术后也许治疗时期需要严格卧床的患者；生活完满不能够自理且病情不牢固的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2）

12、一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；依照患者病情，测量生命体征；依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，推行安全措施；供应护理相关的健康指导。3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:病情牢固，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。2）二级护理患者的护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；依照患者病情，测量生命体征；依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施；供应护理相关的健康指导。4、三级护理：1）医嘱开三级护理,应具备以下情

13、况之一：生活完满自理且病情牢固的患者；生活完满自理且处于康复期的患者。2）三级护理患者的护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；依照患者病情，测量生命体征；依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；供应护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均推行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作要点和注意事项。交接班时必定衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未达成接班前，不得走开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获取医师资格的住院医师，二线值班人员为主

14、治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均推行24小市价班制。值班医师应准时接班，听取接班医师关于值班情况的介绍，接受接班医师交办的医疗工作。4、关于急、危、重病患者，必定做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应办理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的办理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应实时请示二线值班医师，二线值班医师应实时指导办理。二线班医师不能够解决的困难，应请

15、三线班医师指导办理。遇有需经主管医师共同办理的特别问题时，主管医师必定积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应实时报告医院总值班或医政（务）科。6、一、二线值班医师夜间必定在值班室留宿，不得擅自离动工作岗位，遇到需要办理的情况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要走开病区时，必定向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到央求电话时应马上前往。7、值班医师不能够“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊办理事项时，应由备班进行实时办理。、每日晨会，值班医师应将要点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师见告危重患者情况及尚待办理的问

16、题。9、医护应有书面接班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记录病人流动情况。10、护士接班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特别检查、收集标本等。11、白班护士接班前应准备充分抢救物品及敷料、器械、被服等。六、疑难病例谈论制度1、凡遇疑难病例、住院三天内未明确诊疗、治疗收效不好、病情严重等均应组织会诊谈论。、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行谈论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。、主管医师须早先做好准备，将相关资料整理完满，写出病历大纲，做好发言准备。、主管医师应作好书面记

17、录，并将谈论结果记录于疑难病例谈论记录本。记录内容包括：谈论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及谈论目的、参加人员发言、谈论建议等，确定性或结论性建议记录于病程记录中。5、对诊疗有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历谈论，以确定诊疗措施。七、急危重患者抢救制度1、拟定医院突发公共卫惹祸件应急方案和各专业常有危重患者抢救技术规范，并建立如期培训核查制度。、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特别情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重要抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。、主管医师应依照患者

18、病情合时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面见告病危并签字。、在抢救危重症时，必定严格履行抢救规程和方案，保证抢救工作实时、迅速、正确、无误。医护人员要亲近配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在履行口头医嘱时必定复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能实时记录的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。、抢救室应制度完满，设施齐全，性能优异。抢救用品必定推行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、如期消毒灭菌、如期检查维修。6、病情突变的危重病人，应实时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，

19、其他一份贴在病历上，并实时向病人家属或单位说明病情及预后，以期获取家属或单位的配合。八、术前谈论制度1、对重要、疑难、致残、重要器官摘除及新睁开的手术，必定进行术前谈论，一般应术前1-2天进行。、术前谈论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必定参加。、谈论内容包括：诊疗及其依照；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、不测、并发症及其预防措施；可否履行了手术赞成书签字手续（需本院主管医师负责发言签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的达成情况。谈论情况记入病历。4、关于疑难、复杂、重要手术，病

20、情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例谈论制度1、谈论时限一般情况下，患者死亡1周内进行；特别情况（医疗瓜葛、猝死病例）应实时谈论，形成初步建议，同时动员家属做尸检，凡赞成尸检的家属必定在尸检志愿书签字，尔后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应咨询死亡患者的家属可否赞成尸检，如不同样意尸检，死者家属应在病历首页“可否赞成尸检”栏内进行签字。2、参加人员一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自觉参加；疑难病例或有瓜葛病例，由科主任主持，科室全部医师和相关的医技、护理人员参加，特别情况请医

21、务科派人参加。3、谈论内容死亡病例谈论必定明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊疗和治疗抢救可否合适、应吸取的经验教训。、谈论程序经治医师报告病例，包括：住院情况、诊疗及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师、医疗组长补充住院后的诊治情况，对死亡原因进行解析。其他医师公布对死亡病例的解析建议。主持人对谈论建议进行总结。5、谈论内容简要记录于死亡病例谈论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例谈论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任实时批阅签章，出科归档。十、查对制度1、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。履行医嘱时要严

22、格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、无效期和批号，如不吻合要求，不得使用。给药前，注意咨询有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过屡次查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，保证输血安全。使用无菌物品时，要检查包装和容器可否严实，消毒日期和消毒收效指示标记可否达到要求。2、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必定查对姓名、诊疗、手术部位、配血报告、术前用药、药

23、物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理检验送检。3、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容可否相符；查对标签（药袋）与处方内容可否吻合；查对药品有无变质，可否高出有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科血型判断和交织配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交织配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科采用标

24、本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本可否吻合。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。6、放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。、供应室准备器械包时，查对品名、数量、

25、质量、干净度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对品名、数量、质量、干净办理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检查结果。发报告时查对科别、病房。十一、手术安全核查制度一、手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉推行前、手术开始前和患者走开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度合用于各级各种手术，其他有创操作可参照履行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份鉴别信息的表记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主

26、持，三方共同履行并逐项填写手术安全核查表。五、推行手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉推行前：三方按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情赞成情况、手术部位与表记、麻醉安全检查、皮肤可否完满、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士履行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实质手术方式，术中用

27、药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完满性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签字。六、手术安全核查必定依照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依照情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保留，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保留一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室推行手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度推行情况的督查与管理，提

28、出连续改进的措施并加以落实。十一、为保证实时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。十二、手术分级管理制度、总则为了保证手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，依照国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法要求，结合我院工作实质，特拟定我院手术分级管理制度。各科室要组织全科人员认真进行谈论，依照科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。科室依照科内人员晋升及个人技术水平提高情况，如期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门赞成的诊疗科目内睁开的手术。科室应严格督查落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自睁开高出相应

29、范围的手术治疗活动。若遇特别情况(比方：急诊、病情不同样意等)，医师可超范围睁开与其职、级不相当的手术，但应实时报请上级医师，恩赐指导或协助诊治。2、手术分类依照手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术：手术过程较复杂，手术技术有必然难度的各种重要手术。二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术：手术过程简单，手术难度低的普平常有小手术。注：微创或腔内手术依照其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围主任医师：按“各专业手术分类”达成四、三、二、一各类手术，但应重视四类手术质量、水平的提高

30、，特别是达成新开展的手术或引进的新手术，或重要研究性科研项目的手术。副主任医师：按“各专业手术分类”达成三、二、一类手术，但应重视乙类手术质量、水平的提高。主治医师：按“各专业手术分类”参加二、一类手术，做助手；可达成丙、丁类手术。住院医师：按“各专业手术分类”参加二类手术，做助手；可达成丙、丁类手术、助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参加丙类手术，做助手，可达成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下达成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可依照副主任医师技术水平情况，选择一位能够达成主任医师手术范围的副主任医师担当主任医师工

31、作；若选择不出，不能超范围睁开此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各种手术的审批权限，是控制手术质量的要点。正常手术四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任依照科内谈论情况，签署建议后报医务科和由业务副院长审批。三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。睁开重要的新手术以及研究性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术集体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院推行。对重要涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家相关部

32、门批复。特别手术凡属以下之一的可视作特别手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特别保健对象如高级干部、出名专家、学者、出名人士及民主党派负责人。各种原因以致毁容或致残的。可能引起司法瓜葛的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必定按执业医师法相关规定履行。其他，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应临机能断，争分夺秒积极抢救，并实时向上级医师和总值班报告，不得延缓抢救机会。十三、新技术和新项目准入制度（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，依照医疗机构管理条例等国家相关法律法规，结合我院实

33、质情况，制度定本医疗技术准入制度。（二）凡引进本院还没有睁开的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。（三）新医疗技术分为以下三类1、研究使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限制范围和具备必然条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，详细是指在国内已睁开且基本成熟或完满成熟的医疗技术。（四）医院激励研究、开发和应用新的医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与

34、保障公民健康不相适应的技术。（五）医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并供应声威性的谈论。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责研究和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重要技术准入项目推行收效和社会影响评估，以及其他与技术准入相关的咨询工作。（六）新技术包括以下详细项目1、使用新试剂的诊疗项目；2、使用二、三类医疗器械的诊疗和治疗项目；3、创伤性的诊疗和治疗项目；4、生物基因诊疗和治疗项目；5、使用产生高能射线设施的诊疗和治疗项目；6、组织、器官移植技术项目；7、其他可能对人体健康产生重要影响的新技术项目。（七）严

35、格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未睁开的新技术、新项目，第一须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着脚扎实地的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中谈论和科主任赞成后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审查和集体评估。1、科室新睁开一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院医疗机构执业赞成证范围内的，由学术委员会组织审查和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审查，医务科负责联系和督促执业登记。2、申请睁开一般诊疗技术必定提交以下相关

36、资料：项目申请书；可行性研究报告；国内外相关技术资料集检索报告；详细设施方案；医务人员专项技术培训合格证明；涉及医疗器械、药品的还应供应相应的赞成文件。3、申请睁开研究使用、限制使用技术必定提交以下相关材料：医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设施和技术条件等)以及医疗机构合法性证明资料复印件；拟睁开新技术项目相关的技术条件、设施条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；拟睁开新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟睁开研究使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他资料。4、研究使用技术、限制使用技术项目评估和申报：受理申报后由学术委员会进行形式审查；

37、第一由学术委员会依照相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报资料完满后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联系和督促执业登记。（八）医院学术委员会职责:1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定相关医疗技术准入政策、规划，协调并督查本制度的推行。2、按医疗机构管理条例、医疗机构执业赞成证等法规要求，组织审查新技术项目可否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审查，医务科负责联系和督促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经

38、改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责推行全院医疗技术准入的平常督查管理，包括对已申报和睁开的医疗新技术进行追踪，认识其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。（九）各科室每年按规准时间将今年度计划睁开的医疗新技术项目报学术委员会,并赞成和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请资料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划推行,如期与主管部门联系，保证医疗新技术顺利睁开。医疗新技术项目负责人要对已睁开的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动向，收集信息，组织各种类的学术沟通，实时总结

39、和提高。（十）在推行新技术、新项目前必定征患病人或其委托代理人的赞成并书面签字备案。（十一）申报医疗新技术成就奖：1、申报科室于年终将所睁开的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评比申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报资料要求完满、正确和脚扎实地，包括技术达成情况及收效、达成病例数以及必要的病历资料（临床收效及必要的比较）、国内外及省内应用现状、论文公布情况和相关查新报告以及该领域全国出名专家的建议说明等。2、学术委员会每年终对已经睁开并获取成就的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中特别有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。3、学术委员会每

40、年终对过去已睁开或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去合用价值或停止的医疗技术作出相应结论。（十二）违反本方法规定，未经准入管理赞成而擅自睁开的医疗技术项目，依照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例推行细则等相关法律法规进行处罚，并担当相应法律责任。（十三）违反本方法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并担当相应法律责任。（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相矛盾的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度履行。（十五）国家行政管理部门还有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家相

41、关规定履行。十四、紧急值报告制度临床检验（查）“紧急值”，是以正常值做为标靶而拟定的临床紧抢救治数据,是指检验（查）结果与正常参照范围偏离较大，当这类试验结果出现时，表示患者可能正处于有生命危险的边缘状态。此时若是临床医师实时获取检验信息，迅速恩赐患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，防备严重结果的出现。因此把这类有可能危及患者安全或生命的临床检验数值称为“紧急值”。鉴于临床检验（查）“紧急值”关于患者生命安全的重要意义，特拟定本制度。一、临床检验科室办理流程医技科室工作人员发现“紧急值”情况时，检查（验）者第一要确认仪器、设施和检查过程可否正常，操作可否正确；核查检验标本收集、运送可

42、否有误，检验项目质控、定标、试剂可否正常，仪器传输可否有误。在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需马上电话通知临床科室人员“紧急值”结果，并在紧急值报告登记本上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果。（见附一）临床检验科室对原标本留取标本备查。紧急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责履行，临床检验科室科室负责人予以督查和每个月审查。二、临床科室办理流程临床科室医务人员接获相关“紧急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室紧急值报告

43、登记本上认真记录报告时间、检查结果、报告者。临床科室医务人员接获“紧急值”时，除按要求记录外，应马上将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录报告时间、报告医师姓名；主管医生或值班医生应依照病情，结合“紧急值”报告结果，对该患者的病情做进一步认识，必要时予以重新抽样检查，对“紧急值”报告进行解析和评估，马上采用相应办理措施，同时实时报告上级医师或科主任，必要时报医院总值班也许医务部；（见附二）主管医师或值班医师需在接获“紧急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采用的相关诊疗措施。科室主任如期（每年2次）对紧急值报告制度有效性进行评估。三、临床检验（查）“紧急值”的不如期保护紧急值拥有

44、条件可变性，临床科室如对危机值标准有更正要求，或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以更正；临床检验科室按临床要求进行更正，并将申请保留；如遇科室间标准、要求不一致，提交医务部组织协商解决；更正或新增危机值项目需向医务部备案，由医务部向全院临床科室宣告。四、我院临床检验常有“紧急值”范围（一）检验科：项目下限上限白细胞计数:30109/L血红蛋白含量:200g/L血小板计数:1000109/L血钾:mmol/L血钠:160mmol/L血钙:mmol/L血糖:mmol/L尿素氮:mmol/L酸碱度:血氧饱和度:85%PCO270mmHgPO2450mol/L淀粉

45、酶（血）500U/L血液、脑脊液细菌培养:细菌培养阳性凝血活酶时间（PT）30秒活化部分凝血活酶时间（APTT）70秒纤维蛋白原定量（FBG）L鱼精蛋白副凝固试验（3P）试验结果为阳性INR多重耐药细菌（二）心电图室及临床科室1、心脏停搏2、急性心肌梗死3、急性心肌缺血4、致命性心律失态：心室扑动，颤动；室性心动过速；多源性或ront型室性早搏；频发室性早搏并QT间期延长；预激综合症伴迅速心房颤动；二度型及以上的房室传导阻滞；心室率大于180次/分的心动过速；心室率小于40次/分的心动过缓；大于秒的心室停搏。（三）放射科1、张力性气胸2、胃肠穿孔引起膈下游离气体3、脑疝4、胃管误插入气管5、手

46、术后体内残留异物6、两肺洋溢性肺水肿7、夹层动脉瘤8、肺栓塞9、脑出血(幕上30ml;幕下10ml);蛛网膜下腔大量出血10、大面积脑梗死11、脑出血或脑拥塞复查CT或MRI，出血或拥塞程度加重，与近期片比较高出15%以上。12、主动脉弓平面食管尖利异物者。13、活瓣性气管、支气管异物。14、高位颈椎骨折，脊柱长轴成角畸形，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。（四）超声科1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。2、大量心包积液合并心包填塞。3、主动脉夹层动脉瘤。4、思疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。5、思疑急性动脉栓塞。6、后期妊娠出现羊水过少、心率过快（多次测量大于180次/分）也许心率过缓（多次测

47、量小于100次/分）。7、后期妊娠思疑胎盘早剥，且积血区与羊水暗区相通，思疑活动性出血的病例。8、疑黄体囊肿破裂并腹腔大出血。9、自然流产并大出血。(五)临床药学实验室测定药物浓度测定药物紧急值参照浓度丙戊酸100g/mL卡马西平12g/mL苯巴比妥40g/mL地西泮g/mL氨茶碱10g/mL五、相关未尽列出的极低或极高检测值，重要传染疾病、如霍乱、艾滋病在临床检验科室经初检、复查仍有重要疑似者，其检测结果必定即时报告临床主管医师，由科室按法律法规规定进行报告和办理。附件一河西区康复医院紧急值报告流程图（协助部门）检测结果显示患者检验紧急值检验标本可否吻合检验要求仪器设施可否运行正常检验试纸可

48、否有效有无电磁搅乱室内质量可否在控复查可否合格复查查对后结果报告电话通知科室医务人员结果与病情不吻合，马上复查结果，见告检查部门详细记录在检验/特检危急值结果报告办理登记表上附件二河西区康复医院紧急值办理流程图收到“紧急值”检查/检验报告马上通知主管医生或值班医生详细记录在检验/特检紧急值结果报告处理登记表上，记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室、报告者、办理时间、办理情况、办理结果、办理者签字、复查结果临床医师解析病情可否吻合结果与病情吻合，马上处结果与病情不吻合，马上理同时向上级医师报告复查结果，见告检查部门做好病情记录，治疗后复查推行

49、口头及书面交接十五、病历管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记录，是医务人员进行正确诊疗、治疗和护理的科学依照，是医务人员将经过问诊、查体、协助检查等方式获取的相关资料进行归纳、解析、整理后形成的医疗活动记录。它表现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、授课、科研、预防及法律诉讼工作供应客观资料和重要依照，医务人员必定以严肃认真、脚扎实地的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求以下：1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、更正的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料能够使用蓝色或黑色

50、圆珠笔。2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。还没有正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部结合宣告的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项记录必定有完晴天期。一以致用公历，按“年、月、日”序次填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。4、病历书写应当客观、真实、正确、实时、完满，要点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清楚，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病案首页和各种表格记录的栏

51、目，必定逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院拥有执业资格的医务人员批阅、更正并签字。进修医务人员应由其接收科室依照其胜任本专业工作的实质情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和更正下级医务人员书写的病历的责任。更正时应注明修改日期，更正人员姓名，并保持原记录清楚可辨。更正内容和签字必定用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以英

52、汉医学词汇和全国高等医学院校一致教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不合适的简称（如支扩、高心等）。9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。10、诊疗名称应确实，要吻合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按序次排列。主要疾病应列于最前，其他诊疗列于主要疾病此后。诊疗应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊疗。诊疗名称使用“初步诊疗”、“住院诊疗”与“出院诊疗”。住院医师书写住院记录时的诊疗为“初步诊疗”，主治医师首次查房所确定的诊疗为“住院诊疗”。若初步诊疗与住院诊疗一致，主治医师应在初步诊疗后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊疗后写出入院诊

53、断，并签上姓名与日期。若住院诊疗与出院诊疗不符者，应有充分依照并做出出院诊疗，并写明年、月、日。所作诊疗必定经主治医师或主任（副主任）医师确认并签字。11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。12、化验报告单应按报告日期序次呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、关于各科的多发病、常有病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审查赞成，以求统一。表格式病历必定基本吻合住院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的住院记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者

54、未能实时书写病历的，相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的记录，按住院记录的内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未获取执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）很多于5份。上级医师在全面认识病情基础进步行审查、更正并签字，以示负责。17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务核查内容，并作为晋级核查的必备项目。(详细详见卫生部病历书写基本规范2010年校正版。十六、抗菌药物分级管理制度依照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济情况、药

55、品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特别使用三类进行分级管理。（一）分级原则1非限制使用：经临床长远应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物对照较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在限制性，不宜作为非限制药物使用。3特别使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护省得细菌过快产生耐药而以致严重结果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或其实不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具

56、处方（医嘱）。2“特别使用”的抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定的专家会诊赞成后，由拥有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床采用抗菌药物应依照抗菌药物临床应用指导原则，依照感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合解析考虑，参照“各种细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应第一选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可采用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物的采用应从严控制。4紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。十

57、七、临床用血审查制度依照中华人民共和国献血法和卫生部医疗机构临床用血管理方法（试行）、临床输血技术规范等法规条例的规定，结合我院实质情况，拟定本管理方法（制度）。1、输血管理认真贯彻履行卫生部输血工作“三一致”即：一致管理血源，一致采血，一致供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室严禁接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务部办理申报审批相关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。每周一、三、五上午10点前，输血科依照各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。2、输血申请申请输血的病人第一应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型

58、、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反响和经血液路子感染疾病的可能性。征得患者和家属的赞成，并在输血治疗赞成书上签字，输血治疗赞成书入病历存档。自己不能够签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医生认真完满填写临床输血申请单的各项内容，依照病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审查后在审批者处签字。临床输血一次用血、备血量高出2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签字后报医务部赞成（急诊用血除外），但事后要补办手续。临床确需输

59、注全血的由主治医生申请,医务部审批赞成。将临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。全部可能输血的手术病人都必定作术前备血。术前自己贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自己输血包括急性等容性血液稀释、术野自己回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责推行。患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责分派合格血液。关于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自己输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等相关规定，经治医生应向患者或家属讲解清楚，并记入病历。申请输注AB型血、血小板、冷积淀等的临床科室，申请后必定使用，不能够以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样收集与送检住院病人有可能输血也许做血型检查，由医生填写输血申请单，并实时将输血前检查结果贴入病历存档。确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），收集血样3-4ml。由医护人员或特地人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项查对。4、血型检查与交织配血血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作查对，正反血型吻合，才能发出