氨氯地平与RAS抑制剂的复方制剂强化、优化、简化高血压治疗

1、氨氯地平与RAS抑制剂的复方制剂强化、优化、简化高血压治疗循证医学带来了高血压治疗的新观念强化：降压达标优化：减少事件简化：增加依从性降压治疗的主要益处在于血压下降本身降压治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病发病率及死亡率的总体风险简单的治疗有助于提高患者依从性2007事件发生率降低(%)降压达标是减少心脑血管事件的基础脑卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降50%JNC-7平均的降压药物数量1234血压达标：多数患者需要2种以上的降压药物Trial (SBP achieved)Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al.

2、 pp. 30S8. Copyright 2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案联合用药是提高达标率的关键J

3、ournal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007BHS 2006推荐的联合方案两药联合： A+C 或 A+D三药联合： A+C+D噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂-阻滞剂CCBJournal of Hypertension 2007, 25:11051187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007ESC/ESH高血压指南固定剂量的复方制剂的临床优势联合用药降压效果强于单药治疗优化的联合方案使得单药的优势互补，不良反应不增加甚至相互抵消固定复方制剂可以简化治疗方案，提高治疗的依从性 ESC/ESH 2007

4、“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少” JNC 7氨氯地平+RAS抑制剂的复方制剂能否成为强化降压的基础方案？EXFORGE: 氨氯地平+缬沙坦Destro et al. EX-EFFeCTS Study. JASH. 2008.1EX-FAST: 氨氯地平+缬沙坦EX-FAST: J Clin Hypentens, 2008,3EX-FAST: 氨氯地平+缬沙坦治疗16周后, 小、大剂量组患者血压达标（140/90 mmHg，糖尿病患者130/80 mmHg)的比例分别为72.7% (

5、95% CI： 68.676.9%) 及 74.8% (95% CI： 70.878.9)Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity

6、 of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH: 研究设计Jamerson KA et al. Am J Hy

7、pertens. 2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5ScreeningAmlodipine 5 mg +benazepril 20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on antihypertensive agents*Month 3Free add-on antihyperte

8、nsive agents*Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgAmlodipine 10 mg +benazepril 40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 2 抗高血压药物78% 服用 ACEI or ARB 仅 37.5% 患者控制在140/90 mmHg以下基线控制率37.237.9ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZN=5733控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7

9、P0.001 随访30月时对照组为 140/90 mmHg氨氯地平+RAS抑制剂的复方制剂强化降压的基础方案降压达标，减少事件的基础以固定剂量的复方制剂为基础治疗，70%以上的患者血压得以控制“强化”降压是否已经足够？降压治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病发病率及死亡率的总体风险2007 ESC/ESH高血压指南Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J. 2004;148:52-61.ONTARGET: 研究设计主要心血管联合终点:心血管死亡非致死性心梗

10、非致死性卒中心衰住院*ScreeningFollow-up at 6 weeksFollow-up every 6 months for 5.5 yearsRandomization (n=23,400)*n=7800Telmisartan 80 mg/day+ placebon=7800Telmisartan 80 mg/day+ ramipril 10 mg/dayn=7800Ramipril 10 mg/day + placebo*Planned. Actual=25,620血压的变化 (mmHg)雷米普利替米沙坦联合收缩压-6.0-6.9-8.4舒张压-4.6-5.2-6.0ONTAR

11、GET：首要终点事件比较终止使用研究药物的原因RamN=8576Ram + TelN=8502Ram + Tel vs. RamRR P低血压1494062.750.0001晕厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹泻12393.280.0001血管性水肿25180.730.30肾功能损伤60941.580.0050任何原因终止209924951.200.0001优化的联合方案是降低事件的关键ACEI+ARB的组合并未进一步减少事件，相反还会增加不良反应的发生A+C或A+D是否优化的联合降压策略？A+C与A+D孰优孰劣？ BHS 2006mm Hg贝那普利/ HCTZ

12、(N=5733)氨氯地平 / 贝那普利(N=5713)129.3 mmHg130mmHg氨氯地平贝那普利降压效果更为显著Jamerson K, et al. Presented at, 57th Annual Scientific Session , ACC 2008, March 31, Chicago.治疗30个月时，差值= 0.7 mmHg，p0.05随访时间(月)ACCOMPLISHACCOMPLISH:首要及次要终点复合CV 死亡率/发病率首要事件伴/无冠脉重建术严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 非致死性卒中)全因死亡(Intent-to-treat populatio

13、n)Risk Ratio(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ中期数据 Mar 08氨氯地平+RAS抑制剂优化降压的重要策略ACCOMPLISH研究：CCB+ACEI优于ACEI+HCTZ(0.7/1.7mmHg)CV发病率/死亡率下降 20% (p=0.0002)CV硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降 20% (p=0.007)氨氯地平+RAS抑制剂优化降压的重要策略(氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-

14、苄氟噻嗪)* P0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. ASCOT：氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪药物过多：“生命中不能承受之重”“简化” 降压治疗进一步提高达标率有效手段EXFORGE氨氯地平+缬沙坦 单片药物，血压控制率超过50% Destro et al. EX-EFFeCTS Study. JASH. 2008.1 ACCOMPLISH

15、50% 患者只用单片复方制剂控制血压Includes patients receiving beta blockers, alpha blockers, clonidine, loop diuretics. The number of patients with free add-on antihypertensive agents only include those patients who has reached dose level 3.ACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713At 30 month follow-upStudy Medication OnlyStudy + 1 Add-onStudy + 2 Add-