细菌学检验结果解读及与临床的沟通课件

1、细菌学检验结果解读及与临床的沟通细菌学检验结果解读及与临床的沟通临床细菌学检验的主要任务细菌鉴定 细菌感染性疾病的确诊 医院和社区感染细菌学检测药敏试验 指导感染性疾病的个体化治疗 细菌耐药趋势报告，指导经验治疗 临床细菌学检验的主要任务细菌鉴定细菌培养结果解读及与临床沟通细菌培养结果解读及与临床沟通一、血和无菌体液培养无菌体液（血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等）培养临床意义大，提倡多送标本。现行的指南规定，对于怀疑血流感染的患者，在30min内至少在不同部位取2套血培养，每套包括需氧氧培养和厌氧培养。最低要求：双瓶血培养容易受到皮肤定植菌的污染无菌操作怀疑导管相关性血流感染应按相应标本采集要

2、求留取标本。 一、血和无菌体液培养无菌体液（血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液二、痰培养细菌培养的局限性 引起下呼吸道感染的病原体很多，能普通人工培养的病原菌较少痰培养影响因素 痰的质量；白细胞吞噬、粘液包裹；正常菌群污染建议 只有当怀疑细菌感染时（大量新产生的脓痰）才做痰培养，并指导患者咳出深部痰 同时做血培养和痰涂片二、痰培养细菌培养的局限性三、粪便培养普通粪便培养的意义：仅筛选培养沙门和志贺菌、弧菌（夏秋季节、沿海地区）关注抗生素相关性腹泻： 住院3天后或使用抗生素过程中出现的腹泻 原因：抗生素的使用破坏了肠道菌群的正常生态平衡，导致某些细菌（难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞

3、菌等）异常繁殖，并引起相应症状 检测：毒素检测、血平板培养、菌群分析三、粪便培养普通粪便培养的意义：仅筛选培养沙门和志贺菌、弧菌四、女性生殖道标本细菌培养不常规做普通细菌培养 女性生殖道感染主要病原菌有：细菌性（阴道加德纳菌、厌氧菌）、滴虫性、真菌性、淋病性、非淋病性（支原体、衣原体）根据临床初步诊断选择相应检查方法 细菌性阴道病：镜检线索细胞、检测唾液酸酶 滴虫性阴道病：镜检观察虫体运动 真菌性阴道病：白带镜检真菌孢子和菌丝 淋病：淋病奈瑟菌培养 支原体、衣原体：培养、抗原检测 四、女性生殖道标本细菌培养不常规做普通细菌培养细菌药敏结果解读及与临床沟通细菌药敏结果解读及与临床沟通抗菌药物应用

4、之难点种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一抗菌药物应用之难点种类繁多人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬 免疫感染 致病感染病学药理学微生物学人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良耐药抗菌作用吞噬感染感细菌与抗菌药物耐药 （R esistance） 表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。 天然耐药性 获得性耐药敏感 （S usceptible） 表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。 敏感性不同（MIC不同）细菌与抗菌药物耐药 （R esistance）细菌与抗

5、菌药物中介（I ntermediate)提示该细菌对常规用药体液或组织中的药物浓度的反应率低于敏感株。但在一些药物生理浓集部位(如尿液中的喹诺酮类)或加大用药剂量(如-内酰胺类)可能有效。缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误。细菌与抗菌药物中介（I ntermediate)关于细菌药敏你应该知道什么天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？关于细菌药敏你应该知道什么天然耐药的抗菌药物（肯定无效）葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药氨曲南、萘啶酸多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95%耐甲氧西林

6、葡萄球菌，约40%80%对所有内酰胺类药物耐药，对喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类交叉耐药万古霉素耐药，非常罕见葡萄球菌主要耐药机制葡萄天然耐药抗菌药物及氨曲南、萘啶酸青霉葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林、奈夫西林一代头孢、克林霉素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素利福平重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁、达福普丁、达托霉素等葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感耐药链球菌感染及抗菌药物应用链球菌天然耐药青霉素很少耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素低水平氨基糖苷类一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素

7、庆大霉素或青霉素克林霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等链球菌感染及抗菌药物应用链球菌天然耐药青霉素氨曲南，奈啶酸，肺炎链球菌感染及抗菌药物应用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药1040首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素，利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类肺炎链球菌感染及抗菌药物应用肺炎青霉素青霉素耐药首选：青霉素肠球菌感染及抗菌药物应用肠球菌天然耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌素除青霉素和氨苄西林之外的青霉素类和头孢菌素类，克林霉素，磺胺低水平氨基糖苷青霉素S青霉素或氨苄青霉

8、素庆大霉素青霉素R粪肠约20，屎肠80-90%万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）万古R0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）肠球菌感染及抗菌药物应用肠球菌天然耐药氨曲南，奈啶酸，多粘菌肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：5070肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌天然耐药抗菌药物青霉肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用

9、大肠肺克变形非产ESBL产ESBL3070一般感染：二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用大肠非产ESBL产ESBL肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌属

10、天然耐药产诱导型青常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺不动杆菌头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感常见非发酵菌的耐药特征非发天然耐药一代、二代头孢（唑啉、孟多常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：庆大霉素、妥布霉素三代头孢：

11、头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药不动杆菌亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星嗜麦芽窄食单胞菌TMP/SMZ ，替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，可联合使用常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用非发铜绿假单胞菌青霉素类：泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌对抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞菌氨基糖苷（庆大霉素、妥布霉素），抗假单胞菌三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药。可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药 泛耐药铜绿假单

12、胞菌/不动杆菌对抗假单胞菌青霉素（替卡西林、哌警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌KPCs可使所有-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环-内酰胺类，复合制剂, 碳青霉烯类死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌KPCs可使所有-内酰胺类葡萄球菌药敏试验试验药物作用试验药物作用青霉素敏感，推测对所有内酰胺类敏感利奈唑胺罕见耐药苯唑西林或头孢西丁耐药，判断为MRSA，推测对内酰胺类均耐药（包括青

13、霉素、头孢及碳青霉烯类）奎奴普丁/达福普丁罕见耐药红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药达托霉素罕见耐药庆大霉素耐药，推测对所有氨基糖苷类耐药万古霉素罕见耐药复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药利福平联合用药左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药呋喃妥因尿路感染四环素敏感，推测对四环素类是否敏感氯霉素克林霉素葡萄球菌药敏试验试验药物作用试验药物作用青霉素敏感，推测对所药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性药敏试验可以提供哪些

14、信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物 所预报回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药物较少回答几个临床问题2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？回答几个CLSI药敏建议不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌氨苄西林/舒巴坦甲氧苄啶/磺胺甲噁唑甲氧苄啶/磺胺甲噁唑头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南庆大霉素妥布

15、霉素阿米卡星头孢他啶头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟美罗培南米诺环素头孢噻肟头孢曲松米诺环素替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸CLSI药敏建议不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌氨回答几个临床问题3、是否能将所用的药都做药敏试验？没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）回答几个临床问题3、是否能将所用的药都做药敏试验？回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的

16、MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果回答几个临床问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）改善患者全身情况（非常重要）：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等回答几个临床问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物

17、，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药、生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸

18、橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单胞菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效药动学药效学给药方案剂量时间组织体液感染部位药理毒理抗菌作用抗菌药物在体内的过程药动学药效学给药剂量组织感染药理抗菌抗菌药物在体内的过程CLSI建议“警告”：对分离于CSF中的细菌，下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告，因

19、为用这些药物治疗某些微生物（本文件中表2A-2L中所包括细菌）引起的感染可能是无效的：仅通过口服途径给药的药物第一和第二代头孢菌素（除头孢呋辛注射剂外）克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类CLSI建议“警告”：对分离于CSF中的细菌，下列抗菌药物不回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌的MIC值较高，接近中介或耐药给药剂量和用药方式不正确回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

20、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TMIC和AUCMIC主要参数TMIC, PAE ， T1/2AUC/MIC依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但MIC=2g/mlCmax/MIC浓度依赖型抗菌药物选用方案12hr24hrMIC=2g/mlCmax/MIC浓度依赖型抗菌12hr2MIC=2g/ml峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案MIC=

21、2g/ml峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖PK/PD参数AUC/MICCmax/MICTMIC浓度时间CmaxCmax/MICAUCAUC/MICMICTMICMICPK/PD参数AUC/MIC浓度时间CmaxCmax/MIC抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD 参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、d

22、aptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PK/PD分类抗生素分回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感利福平敏感Rx:利福平不能单独用于抗菌治疗回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品万古霉素敏感稳可信来可信万刻林万迅均有效吗？回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效我院的

23、药敏报告单G+球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度青霉素0.12R左氧氟沙星4R苯唑西林2R诺氟沙星8R红霉素4R米诺环素4MIC2R呋喃妥因32S复方新诺明2S替考拉宁8S庆大霉素8R夫西地酸2S利福平2R喹奴/达福普丁1S四环素8R头孢唑林64R万古霉素4S氨苄西林0.5R我院的药敏报告单G+球菌金黄色葡萄球菌抗菌药物MIC敏感度我院的药敏报告单G-肠杆菌科大肠埃希菌菌落计数：10万cfu/ml我院的药敏报告单G-肠杆菌科大肠埃希菌抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林32R庆大霉素1S阿莫西林/棒酸32R头孢呋辛64R哌拉西林128R头孢噻肟128R哌拉西林/他唑巴坦128R头孢他啶32R替卡西林128R头孢吡肟64R替卡西林/棒酸128R亚胺培南1S美洛培南1S环丙沙星8R氧氟沙星16R复方新诺明2S头孢曲松128R头孢噻吩64R头孢唑啉64R头孢西丁32R头孢克洛64R奈替米星8S氨苄西林64R妥布霉素4S氨苄西林/舒巴坦32R抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度阿米卡星8S阿莫西林我院的药敏报告单G-非发酵菌铜绿假单胞菌抗菌药物MIC敏感度抗菌药物MIC敏感度阿米卡星16S亚胺培南2S庆大霉素4S美洛培南2S妥布霉素4S环丙沙星2R哌拉西林64S多粘菌素E2S哌