系统性硬化课件

1、硬 皮 病 （scleroderma）2022/10/81硬 皮 病 （sclerode 概 述硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病，是一种自身免疫病累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemic sclerosis）患者以女性较多，女性与男性之比约为31发病年龄以2050岁多见2022/10/82 概 述硬皮病是一种以皮病 因 （一）遗传因素 1、部分患者有明显家族史 2、患者亲属中有染色体异常 3、与人类白细胞抗原HLA的相关性 重症患者中HLA-B8发生率 4、性别：X染色体的显性等位基因2022/10/83病 因 （一）遗传因素 （二）环境因素 药物：

2、博来霉素 化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂 ect 幽门螺杆菌（三）感染因素 部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体 2022/10/84（二）环境因素 药物：博来霉素 发 病 机 制（一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性（二）血管异常 组织病理示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生2022/10/85发 病 机 制（一）结缔组织代谢异常 过（三）免疫异常 体液免疫明显增强：患者体内产生多种自身抗体 免疫学检测示血清抗核抗体阳性率达90%以上 特异性自身抗体包括抗着丝点抗体及抗Scl-70抗体 本病可能是在遗传

3、背景基础上因持久的慢性 感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病2022/10/86（三）免疫异常 体液免疫明显增强：患者体内产生多种自身抗病 理 改 变内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。2022/10/87病 理 改 变内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬 临 床 表 现（一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状及泛发性（二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处 范围相对局限，进展慢，预后好2022/10/

4、88 临 床 表 现（一）局限性硬皮病皮 肤水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿 硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化 指端及关节处易发生顽固性溃疡 少汗，毛发脱落，毛细血管扩张也有全无皮肤症状的硬化症存在2022/10/89皮 肤水肿、硬化和萎缩三期2022/10/39皮肤病变 典型的皮肤病变 经过三个时期： 水肿期 硬化期 萎缩期 皮肤病变 典型的皮肤病变 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并

5、收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部2022/10/812进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma） 2022/10/312进行性系统性硬皮病（progressi2022/10/813进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma） 2022/10/313进行性系统性硬皮病（progressi肌 肉受累并不少见症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润有些病例可似多发性肌炎的临床表现2022/

6、10/814肌 肉受累并不少见2022/10/314骨 关 节 46%受累，以关节炎首发者约占12%自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形手改变最常见：手指僵硬、变短和变形指端骨的吸收可呈截切状表现2022/10/815骨 关 节 46%受累，以关节炎首发者约占12%2022消 化 系 统舌系带挛缩、活动受限根尖吸收，牙齿疏松食管受累常见（45%90%）： 吞咽困难、呕吐 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等2022/10/816消 化 系 统舌系带挛缩、活动受限2022/10/316心 血 管 系 统发生率61%可有心肌炎、心包炎或心内膜炎临

7、床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死心电图有异常表现2022/10/817心 血 管 系 统发生率61%2022/10/317呼 吸 系 统发生率68%肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难2022/10/818呼 吸 系 统发生率68%2022/10/318肺SSc最常见的表现之一主要是肺间质纤维化肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（70%）死亡的重要原因之一少数患者有胸膜炎本病合并肺癌的发生率较高2022/10/819肺SSc最常见的表现之一2022/10/319泌 尿 系 统肾脏受累约占75%硬化性肾小球炎临床表现为慢

8、性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭2022/10/820泌 尿 系 统肾脏受累约占75%2022/10/320肾轻度或间歇性蛋白尿少有红细胞或白细胞70的蛋白尿患者高血压肾功能衰竭SSc“肾危象”：Sclerosis Crisis肾损害发展急剧突然出现急进性高血压演变为肾功能衰竭SSc重要的死亡原因之一2022/10/821肾轻度或间歇性蛋白尿2022/10/321神 经 精 神 系 统少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血脑脊液中蛋白增高脑电图异常2022/10/822神 经 精 神 系 统少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊其 他 雷

9、诺氏现象（肢端、内脏）钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等2022/10/823其 他 雷诺氏现象（肢端、内脏）2022/10/CREST 综 合 征系统性硬化症的亚型，预后较好CREST综合征：钙质沉积 雷诺现象 肢端硬化 毛细血管扩张 同时有食管受累2022/10/824CREST 综 合 征系统性硬化症的亚型，预后较好20222022/10/825雷诺现象（Raynaud Phenomenon）可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发首发症状（90）可见于其他疾病2022/10/325雷诺现

10、象（Raynaud Pheno辅 助 检 查部分患者血中可找到狼疮细胞抗核抗体ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁型抗着丝点（anticentromere）抗体，ACAScl-70抗体皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。皮肤感觉延长512倍2022/10/826辅 助 检 查2022/10/326X 线 检 查牙周膜增宽食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远端狭 窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变指端骨质吸收两肺纹理增粗，或见小囊状改变软组织内有钙盐沉积阴影2022/10/827X 线 检 查牙周膜增宽2022/10/3272022/10/828皮病

11、图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破坏 2022/10/328皮病 诊 断1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准：（一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起（二）次要指标 （1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指； （2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失； （3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。2022/10/829诊 断1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊治

12、疗 尚无特效的药物治疗措施病人教育免疫调节、抑制抗纤维化、扩血管对症处理治 疗 尚无特效的药物一般治疗 病人教育保暖是针对雷诺现象的重要措施避免紧张、激动 一般治疗 病人教育扩血管药 有助于改善血液循环常有的有心痛定、开搏通等辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林凯时（前列地尔）ACEI：SSc肾危象抢救扩血管药 有助于改善血液循环SRC的ACEI治疗早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用50的已透析SRC病人最终可以脱离透析SCR脱离透析的病人的预后同未发生SCR的dSSc病人一样好SRC的ACEI治疗早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透糖皮质激素 有内脏损害的弥漫

13、型SSc患者肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎 强的松3040mg.d-1，连用34周后逐渐减量，以15mg.d-1维持不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发SRC糖皮质激素 有内脏损害的弥漫型SSc患者免疫抑制剂 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等 免疫抑制剂 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患其它抗纤维化常用的药物青霉胺秋水仙碱 干扰素可以使皮肤软化，具有免疫调节作用 其它抗纤维化常用的药物功能锻炼鼓励患者积极行功能锻炼，如屈伸肘、双臂、膝及抬腿等活动，若病情允许宜经常下地行走、打太极拳、做保健操等，运动前进行肢体按摩，以松解肌肉紧张状态。对已有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，以增加组织软化。2022/10/837功能锻炼鼓励患者积极行功能锻炼，如屈伸肘、双臂、膝及抬腿等活疾病预防对于雷诺现象患者，尽量避免寒冷、精神应激和吸烟等。对于胃肠道动力学异常患者，注意进食易吸收饮食，避免餐后卧位等。对于合并间质性肺病者，尽量