第十章诊断性试验循证分析与评价课件

1、第十章 诊断性试验循证分析与评价第十章 诊断性试验循证分析与评价诊断性试验循证分析与评价教学要求： 、了解诊断性试验研究现状与发展方向； 、熟悉诊断性试验研究评估的基本要求； 、掌握诊断试验的常用指标； 、掌握诊断性试验证据的评价方法。 2诊断性试验循证分析与评价教学要求：2 , . , . , . () (). , . 循证医学 王家良，人民卫生出版社年月本节课内容的出处3 , . , . , 医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术 . 第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性4医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术 .55循证诊断6循证诊断6诊断性试验发展方向快速诊断试验（） 因此，今后对诊

2、断性试验的开发，要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需要事前做好设计方案、确定金标准和观察指标，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。7诊断性试验发展方向快速诊断试验（）7第二节 对诊断性试验研究评估的基本要求一、金标准的确定 指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。用金标准将患者，正确区分“有病”或“无病”。它可以包括病理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。 二、盲法的使用 单盲：是指在诊断性试验中， 判断试验的 人不知道该病例用金标准诊断“有病或无病。”双盲:检测者不知道被检测者是否有病；同时，应

3、用“金标准”者与应用被检试验者双方均不知道对方的检测结果。（防“诊断猜疑”偏倚 比如：显示肺部包块，我们很可能就能“看到”原先没有看到的相应阴影；如果知道超声心动图的结果，我们很可能“听到”原先未听到的杂音） 8第二节 对诊断性试验研究评估的基本要求一、金标准的确定8三、研究对象的选择（被检人群情况 ） 研究对象包括两组：一组是用金标准确诊“有病”的病例组，病例组应包括各型病例。另一组是金标准证实为“无该病”的其它病例（各型、各期），特别是易混淆的病例，称对照组。病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾

4、病与其他容易混淆的疾病或状态。如在例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有例病人癌胚抗原()升高，而在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。 9三、研究对象的选择（被检人群情况 ） 9四、诊断性试验与金标准结果作比较 判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与金标准诊断的结果进行同步对比，评估时要求每个病例，必须都有两项（即金标准与新试验）检

5、查的结果，并按要求列出四格表。10四、诊断性试验与金标准结果作比较10 金标准 有病 无病 合计 阳性 真阳性（） 假阳性 （） 阴性 假阴性（） 真阴性 （） 合计 四格表的排列诊断试验11 第三节 循证医学中诊断性试验常用的指标一、敏感度（ ） 诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏诊率()越少 ，易误诊，有助于排除相应的疾病。12第三节 循证医学中诊断性试验常用的指标一、敏感度（ ） 二、特异度() 诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为“无病”的受试者中所占的比例。特异度越高，误诊率()越低 ，易漏诊。有助于确定诊断。13二、特异度(

6、)13 灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。 灵敏度高的试验适用于疾病漏诊可能会造成严重后果()有几个假设诊断，为排除某病的诊断用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大14 灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试 特异度高的试验适用于凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大15 特异度高的试验适用于15三、阳性预测值（ 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”的病例所占的比例。 ）

7、循证医学中诊断性试验常用的指标16三、阳性预测值（ 循证医学中诊断性试验常预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。17预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；17四、患病率() 经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。 在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。18四、患病率18例 患病率对预测值的影响()监护病房诊断心梗()心梗无心梗()()普通医院诊断心梗()心梗无心梗()() 患病率灵敏度 患病率灵敏度(患病率)(特异度)19例 患病率对预测值的

8、影响()监护病房诊断心梗(岁人群肝癌非肝癌 万22例 患病率对预测值的影响()诊断肝癌，灵敏度，特异度例 患病率对预测值的影响()诊断肝癌，灵敏度，特异度() 年龄岁 肝硬化人群 肝癌 非肝癌 万23例 患病率对预测值的影响()诊断肝癌，灵敏度，特异度例 阳性预测值的计算诊断肝癌，灵敏度，特异度患病率万人肝癌非肝癌 万 24例 阳性预测值的计算诊断肝癌，灵敏度，特异度24第四节 循证医学诊断性试验的应用一、曲线的应用 曲线又称受试者工作特征曲线( )在诊断性试验中应用的目的有二。 其一用于正常值临界点的选择 其二用于优选性质类似的诊断性试验 25第四节 循证医学诊断性试验的应用一、曲线的应用2

9、5受试者工作特性曲线( , 曲线)曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(特异度)作图所得曲线；26受试者工作特性曲线( , 曲线)26 制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(轴)，而以一特异度(假阳性率)为横坐标(轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算及，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为曲线。在曲线的各点中，距轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。27 制图方法是以该试验的敏感度(真阳性 用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临界点，一般要求最少有组连续分组测定数据用以

10、制图，才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关系。28 用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都诊断性试验正常值临界点的选择 例 某医院采用餐后血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表，试问诊断糖尿病的临界值应确定在哪一个数值最正确?表中列出了及，分别将各组的及数据，分别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为曲线。如图在各点之中，距左上角直线距离最近的一点(曲线左起第点)，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后血糖测量值，定为()最为恰当。29诊断性试验正常值临界点的选择 例 某医院 在表中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个

11、数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖。()为临界值，则糖尿病的漏诊率()为，而有的非糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为 (。)，则可使漏诊率()上升到，而误诊率()仅为。当餐后血糖临界值定为。(。)时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为作为临界值最适当，恰与曲线确定的临界值相同。30 在表中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此， 和 诊断心梗曲线比较 假阳性率真阳性率（灵敏度）31 和 诊断心梗曲线比较 假阳性率真阳性率（灵敏 曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选： 可将两种诊断性试验的，曲线作图

12、，如图所示，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近者(如 )，就是二者之间最好的诊断性试验。 漏诊率()误诊率()图 放射性核素扫描()与扫描诊断脑肿瘤的曲线32图 放射性核素扫描()与扫描诊断脑肿瘤的曲线32二、似然比（ ）的临床应用 似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据试验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地对患者作出诊断。 阳性似然比是真阳性率与假阳性率之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。33二、似然比（ ）的临床应用33似然比的计算疾病非疾病试验()()()试验()(

13、)()灵敏度；特异度，似然比阳性似然比（ ） 诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。 34似然比的计算疾病非疾病34评价诊断试验的各种指标例 监护病房诊断心梗()心梗无心梗 () () () () 35评价诊断试验的各种指标例 监护病房诊断心梗()35似然比的特点和应用比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验36似然比的特点和应用比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；验前概率、验后概率（ ）验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断

14、试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义。验前比数验前概率(验前概率)验后比数验前比数似然比验后概率验后比数(验后比数)37验前概率、验后概率（ ）37似然比应用举例例：某患者女性岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？文献资料，患病率若患者有典型心绞痛，其似然比验前比()验后比验后概率()若患者心电图检查段压低，其似然比验后比验前比似然比验后概率()38似然比应用举例例：某患者女性岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少 一个岁的老年妇女，胃大部切除术后天，近小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。体检发现腹部术区局部压痛

15、，双肺底散在湿罗音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析示 ，氧饱和度 。仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用 肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气灌注扫描( )提示“中度可能”肺栓塞。 肺栓塞能不能诊断? 是否开始全量的抗凝治疗? 病例分析第五节诊断性试验研究结果的评价39 一个岁的老年妇女，胃大部切除术后天，近小时出现气短?证据等级金字塔( )40?证据等级金字塔( )40 (). 文献查新41 文献查新41文献查新42文献查新42文献查新43文献查新43文献查新44文献查新44 一. 研究的结果可靠吗？ 、有无与“金标准”行“盲法”比较？、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程

16、度？、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？、试验研究的结果有否影响病人做“金标准” 检验？、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么? 有否计算似然比( )或提供计算似然比所需的数据？三. 结果对我的病人有无帮助？、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？、研究结果能否用于我的病人？、研究结果是否会改变我的治疗决策？、病人是否因该试验而获益？诊断性试验研究结果的评价使用指南45 诊断性试验研究结果的评价使用指南45研究结果 在研究中，个怀疑肺栓塞的病人进行了扫描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞诊断的“金标准”。 .在该研究中，造影

17、有三种结果： 有肺栓塞不能确定无肺栓塞。 扫描结果分四级： 高度可能中度可能低度可能正常或接近正常46研究结果 在研究中，个怀疑肺栓塞的病人一. 研究结果的可靠性判断. 有无与“金标准”行“盲法”比较？ “金标准” 在研究中，他们选用肺血管造影作为“金标准” “盲 法”： 在研究中，作者虽然没有明确声明“盲法”的使用，但从其试验整个过程来看，他们是严格采用“盲 法”的47一. 研究结果的可靠性判断. 有无与“金标准”行“盲 . 被检人群情况 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。因此在诊断性试验中，被检人群的情况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人

18、，轻、中、重病人、经过、未经过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还应足够大，以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。 在研究中，被检人群资料均详细交代，病人亦包括高度可能、中度可能和低度可能的肺栓塞病人 , , , . . . (). 48 . 被检人群情况 , , , . 验证偏倚 为了校正“验证偏倚”，研究设立了第二个“金标准”。他们对个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及个造影结果“不确定”的病人进行了一年的随访，未行抗凝治疗。结果无一例出现临床确定的肺栓塞。他们将这些病人并入无肺栓塞组，见表. 这样，仍有个病人不能确定。部分是“中度

19、可能”或“高度可能”的病人，部分是未能随访的造影结果“不确定”的病人。49验证偏倚 为了校正“验证偏倚”，研究设立了第二个“金标准” 表. 肺血管造影和扫描结果的关系 （包括个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及个造影结果“不确定”的病人） 扫描 肺血管造影 有肺栓塞 无肺栓塞 高度可能 中度可能 低度可能 （） 正常或接近正常 （） 合 计 （）50 表. 肺血管造影和扫描结果的关系50. 试验方法是否描述得足够详细，以便让别人重复其试验？ 试验方法的描述应包括病人的准备（饮食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释方法等。 51.

20、试验方法是否描述得足够详细，以便让别人重复其试验？51二研究结果分析 是否计算似然比（ ）或给出计算该比所需的数据？验前概率（ ）的概念 验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义。似然比（ ）是针对个体的概率。 似然比是真阳性率与假阳性率之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。 敏感度(特异度)52二研究结果分析52 肺栓塞 扫描 有 无 人数 比例 人数 比例 似然比高度可能 中度可能 低度可能 正常或接近正常 合

21、计 表. 53 肺栓塞 表. 53 如果病例分析中的老年女性病人验前概率是；扫描为高度可能(似然比为)：验前比数验前概率(验前概率)( )验后比数验前比数似然比验后概率验后比数(验后比数) () 但病人的扫描为中度可能(似然比为)：验后比数验前比数似然比验后概率验后比数(验后比数) ()54 如果病例分析中的老年女性病人验前概率是；扫描为高度敏感度特异度阳性似然比阴性似然比 肺血管造影 有栓塞 无栓塞 合计 阳性 阴性 合计 表. 扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性）扫描表. 扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性） 肺血管造影 有栓塞 无栓塞 合计阳性 阴性 合计 扫描敏感度特异度阳性似然比阴性似然比敏感度高易误诊，特异度高易漏诊55敏感度 三. 结果对我的病人有无帮助？研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？ 有价值的试验诊断应该能在相同的病人身上获得相同的结果。但由于工作环境的差异，有两个因素影响其可重复性及结果解释： ）试验本身：我的医院有相同的机器、试剂和人员能重复这个试 验吗？ ）结果解释：我的医院有人能解读这个试验结果吗？（如：、片等）56三. 结果对我的病人有无帮助？