结直肠癌NCCN指南解读培训课件

1、结直肠癌NCCN指南解读培训课件息肉样癌无远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌无远处转移的直肠癌同时性远处转移的直肠癌进展期及转移性结直肠癌化疗结直肠癌手术原则肝肺转移灶的外科处理原则病理评估原则术后随访术后复发癌的处理原则XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值提纲：息肉样癌提纲：定义： 形态呈息肉状的结直肠癌: 带蒂 无蒂； 原位癌（pTis） 恶性息肉（达到或超过粘膜下层，pT1）息肉样癌（Polypoid Cancer）恶性息肉的处理：肠镜下切除并标记分析病理标本完整，组织学良好，切缘阴性,pT1标本不完整，组织学差，切缘阳性,pT1带蒂观察根治性切除术 组织学良好(favorabl

2、e histology): Grade 1,2, 无血管淋巴侵犯 组织学差(unfavorable histology): Grade 3,4, 伴血管淋巴侵犯切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2 mm以内查见癌细胞为阳性无蒂定义： 形态呈息肉状的结直肠癌: 息肉样癌（Polypoi无远处转移的结肠癌（Colon cancer without metastasis）根治性切除术 Tis,T1-2N0M0（I期）临床试验；观察；卡培他滨或5-Fu/LV可切除定 期 复 查 II期：无高危因素，未侵及浆膜（T3） II期：伴高危因素， 侵及浆膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)F

3、OLFOX XELOX高危复发因素：Grade 3,4; 神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX (preferred)XELOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他滨或5-Fu/LV加 强 化 疗 不可切除（locally advanced）无远处转移的结肠癌（Colon cancer withou同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）仅肝或肺转移结肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除标准方案化疗新辅助化疗（2-3月)+ 结肠切除+同时或分期转移灶切除术观察或短

4、程化疗结肠切除 + 辅助化疗（2-3月) + 分期转移灶切除术不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每 2月定期评估原发癌姑息切除可切除同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）腹腔或腹膜转移无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血加强化疗原发癌姑切 结肠造口 旁路吻合 安置支架同时性远处转移的结肠癌（Colon cancer with无远处转移的直肠癌（Rectal cancer without metastasis）cT1N0M0ERU或MRI评估： 肠腔累及30%；直

5、径3mm)；不固定； 距肛缘8cm； 无神经脉管受累无淋巴结受累； 中到高分化经肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx, 切缘阴性pT1，Nx 有高危因素或pT2Nx经腹切除术定期复查辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (三明治法) 2、放化疗+化疗化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改善效果不大，可考虑仅作化疗。I期

6、：无远处转移的直肠癌（Rectal cancer witho无远处转移的直肠癌（Rectal cancer without metastasis）cT3N0M0或任何T，N1-2新辅助治疗： 放化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部进展癌经腹切除术辅助治疗辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (夹心疗法) 2、化疗+放化疗化疗：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)化疗 （围术期 6月）不能耐受新辅助经腹切除术观察II,II

7、I期,进展期：无远处转移的直肠癌（Rectal cancer witho同时性远处转移的直肠癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）仅肝或肺转移直肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除新辅助化疗 （2-3月）放化疗不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月评估原发癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化 疗pT3-4，any N,M1或any T,N1-2,M1化疗+放化疗+化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术考虑放化疗放化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术直肠切除+同时或分期转移灶切除术化 疗同时性远处转移的直肠癌（Rectal cance

8、r wit进展期及转移性结直肠癌化疗（Chemotherapy for advanced or metastatic disease）一线方案二线方案三线方案加强治疗 (intensive therapy)FOLFOX or XELOX贝伐单抗；FOLFOX帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFIRI or 伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 临床试验或支持治疗， 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or 伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生

9、型）FOLFOX or XELOX伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 卡培他滨贝伐单抗FOLFOX or XELOX伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型） 伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRI（category 2B）不适合加强治疗5-Fu/LV；卡培他滨贝伐单抗；贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）功能状态改善考虑加强治疗功能状态无改善 支持治疗进展期及转移性结直肠癌化疗（Chemotherapy f

10、o结直肠癌手术原则（Principles of surgery for colorectal cancer）1、于血管根部清扫区域淋巴结；2、区域淋巴结以外的可疑淋巴结应清除或活检；3、直肠癌手术应遵循TME原则；中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位直肠癌(距肛缘5cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性； 仅对临床可疑侧方淋巴结转移者考虑侧方淋巴结清扫，不推荐常规侧方清扫； 足量的新辅助放化疗（5 周）后，应在5-1012周内手术；4、淋巴结的检获数应12个，以确保N分期的准确性；5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐临床试验；腹腔镜结肠癌手

11、术已获证实，可在以下条件下使用： a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；结直肠癌手术原则（Principles of surger肝肺转移灶的外科处理原则（Principles of surgery for colorectal metastasis）1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术（非R0）；2、应保证残余肝、肺的正常功能；3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；4、射频消融术可单独或联合手术应用；5、对

12、于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术(category 3);6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；7、对部分复发的病人可考虑再次切除转移癌。肝肺转移灶的外科处理原则（Principles of su病理评估原则(Principles of pathologic review)病理报告应包括以下内容：1、肿瘤分级 2、浸润深度、淋巴结阳性率 3、近远端切缘及环周切缘（CRM） 4、新辅助治疗效果评估 5、淋巴血管及周围神经浸润 6、肠周癌结节环周切缘（CRM）阳性： 距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌

13、。新辅助治疗效果评估：要求应至少报告：有治疗反应（treatment effect present） 无确切治疗反应(no definitive response identified)。 详细的分级如下： 0（complete response）:无存活的癌细胞； 1（moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团； 2（minimal response）:纤维化的残留癌细胞； 3（poor response）:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞病理评估原则(Principles of patholog术后随访（Postoperative surveillance）1、病史、查

14、体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。术后随访（Postoperative surveillan

15、术后复发癌的处理原则（ Workup and treatment for recurrence）孤立的盆腔或吻合口复发癌可切除不可切除切除放化疗化疗+放疗切除IORT化疗放疗定期评估术后复发癌的处理原则（ Workup and treatm术后复发癌的处理原则（ Workup and treatment for recurrence）异时性远处转移癌可切除不可 切除可切除不可 切除手术化疗放疗PET-CT化疗 （2-3月）化疗手术术后复发癌的处理原则（ Workup and treatmXELOX结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX（CapOX）- 奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达

16、 1000mg/m2 每日两次 d115 每3周为一周期q3wXELOX结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX（Ca卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2019, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial

17、 and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2019, 19(Suppl. 6): A274X-ACT研究结果：希罗达组的DFS显示出优势趋势卡培他滨组显著减少3 / 4级血液学毒性非劣效P0.0001卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案Seidman A3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%6

18、6.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1. Haller et al. JCO 2019;29:1465712. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. 5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS与

19、OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当月月3年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2019,

20、25(1): 102 - 9.NO.16968研究与MOSAIC研究的3/4级不良反应交叉对照分析XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案SchmoMcCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings from the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010).Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Ther