糖尿病合并脑血管病变的血糖管理课件

1、糖尿病合并心脑血管病变的血糖管理糖尿病合并心脑血管病变的血糖管理中国糖尿病患病人数居全球第二中国(亿)印度（万）美国（万）, 中国糖尿病患病人数居全球第二中国印度美国（万）, 中国人年龄标化后的糖尿病患病率 . 全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239 人年中国的糖尿病患者已达到亿千万人，糖耐量异常患者达到亿人，均居全球第一位。中国人年龄标化后的糖尿病患病率 . 全部男性女性脑血管疾病是我国第二位死亡原因年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡率（1/10万）脑血管疾病是我国第二位

2、死亡原因年中国卫生事业发展情况统计公报糖尿病视网膜病变糖尿病肾病脑卒中心血管疾病脑血管疾病和卒中发生率增高倍美国成人中每年新发盲人患者的首位致盲原因每年新发终末期肾病的成人患者中是由糖尿病引起每年的新发非创伤性截肢患者的首位致残原因每个糖尿病患者中有个死于心血管疾病，预期寿命减少年 , . , , .糖尿病周围神经病变糖尿病：一种系统性疾病糖尿病视网膜病变糖尿病肾病脑卒中心血管疾病脑血管疾病和卒中发糖尿病相关的死亡* . ; : .微血管并发症 *周围血管疾病*中风*心肌梗塞* * 严格控制血糖减少并发症的发生强化血糖控制达标的意义糖尿病相关的死亡* . ; : .微血管并发症 *周后续研究：

3、血糖尽早达标带来远期获益 年干预研究： . . .年研究后观察：后续研究：血糖尽早达标带来远期获益 年干预研究： . .强化() . 常规治疗心梗危险(致命或非致命心肌梗死猝死)尽早达标，年后持续降低心梗危险 . . .事件数强化() . 常规治疗心梗危险尽早达标，年后持续降低心梗危险中国型糖尿病综合控制目标9注 *：毛细血管血糖中国型糖尿病综合控制目标9注 *：毛细血管血糖型糖尿病的病理生理学特征胰岛素分泌不足；胰岛素抵抗；型糖尿病的病理生理学特征 诊断病程(年)细胞功能 ():细胞功能逐渐降低 诊断病程(年)细胞功能 ():细胞功能逐渐降低12型糖尿病高血糖治疗路径12一线药物治疗二甲双胍

4、胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/ DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗12型糖尿病高血糖治疗路径12一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒近年来人们逐渐认识到 胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的

5、手段 早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断型糖尿病患者 细胞功能得到一定程度恢复 胰岛素治疗是型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以 保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角色胰岛素治疗观念的改变以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒胰岛素治疗观念的改 . . . . . 时 间 胰岛素分泌速率生理性胰岛素分泌基础部分不进餐时有基础的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快 . . . . . 时 间 胰岛素分泌速率型糖尿病人的胰岛素分泌8006am时 间 10am2pm6pm10pm2

6、am6am700600500400300200100 健康对照者 2型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)型糖尿病人的胰岛素分泌8006am时 间 10am2pm6p短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液瓶装笔芯特充）中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间小时最大作用时间小时作用维持时间小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵R短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液瓶装笔芯特充）中性可溶低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时最大作用时间：小时作用维

7、持时间：小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵 N中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液 瓶装笔芯特充）低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：小时0 2 4 6 预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混 瓶装笔芯特充） 双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时最大作用时间：至小时作用维持时间：小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵30R 预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混双时相低

8、精预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混笔芯）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：小时最大作用时间：至小时作用维持时间：小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵50R预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混笔芯）双时相通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效诺和灵 黄色 中效诺和灵 绿色 预混诺和灵 红棕色 预混诺和灵 灰色通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效 中效 预胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素为什么要研发

9、胰岛素类似物？皮下注射人胰岛素的时间作用曲线不能匹配生理需要人胰岛素制剂不能理想地满足基础和餐时胰岛素的需要为什么要研发胰岛素类似物？皮下注射人胰岛素的时间作用曲线不传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，不能模拟生理性胰岛素早相分泌需要餐前30分钟注射低血糖风险较高不能更好控制餐后血糖起效时间延迟 (30-60min起效)胰岛素峰值低 (2-4h达高峰)作用持续时间长 (持续6-8h) , . 5004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）生理性餐时胰岛素分泌皮下注射短效人胰岛素曲线吸收缓慢不能模拟餐后高峰回落慢增加低血糖风险传统的强化胰岛素治疗采用短效人

10、胰岛素，不能模拟生理性胰岛素ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys诺和锐这是诺和锐的分子结构图,它是由门冬氨酸替代人胰岛素的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly诺和锐诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是第一个在中国上市的胰岛素类似

11、物。与可溶性人胰岛素相比，具有注射后迅速解离为单体、迅速发挥降糖作用的优点。它具有更快、更强、更方便的特点：更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态更强：更好地控制餐后血糖，并能长期控制糖化血红蛋白水平更方便：餐时或餐后立即注射，均可良好地控制血糖诺和锐是批准的第一个泵用胰岛素类似物诺和锐诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是第胰岛素作用时间* .胰岛素作用时间* .诺和锐：更好模拟胰岛素早相分泌060009001200150018002100240003000600胰岛素 ()正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素 进餐晚餐早餐午餐时间, . () , . ()诺和锐：更好模拟胰岛素早

12、相分泌0600090012001528诺和灵 和诺和锐 产品说明书. . . ：.人胰岛素相比人胰岛素，诺和锐 起效更快、峰浓度回落更迅速28诺和灵 和诺和锐 产品说明书.人胰岛素相比人胰岛素诺和平 基础胰岛素的安心之选. . . ; (). , . . ; (). , . . , . , . . ; (). 诺和平 说明书 诺和平 基础胰岛素的安心之选. . . ; ().ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTy

13、rLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸诺和平 的分子结构诺和平 去掉了的苏氨酸，在的赖氨酸上连接了十四碳的脂肪酸侧链. . .ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal稀释毛细血管内皮下组织 2聚体105M6聚体103M单体108M血浆白蛋白结合毛细血管内膜中性澄清液诺和平 在血液中聚体的稳定性双聚体的形成白蛋白的结合 诺和平 的作用机制稀释毛细血管内皮下组织2聚体105M6聚体103M单体1诺和锐的组成 预混人胰岛素鱼精蛋白结合的结晶门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液: 可溶

14、性人胰岛素诺和锐 诺和锐的组成 预混人胰岛素鱼精蛋白结合的可溶性门冬胰岛素预双相胰岛素释放的概念 生理胰岛素模式: 基础胰岛素 餐时相关的胰岛素生理胰岛素作用模式精蛋白晶体化的门冬氨酸胰岛素快速胰岛素类似物和基础胰岛素一起提供生理的胰岛素替代治疗诺和锐（门冬氨酸胰岛素）预混胰岛素类似物如 诺和锐 30 可以替代餐时相关胰岛素和基础胰岛素诺和锐 30双相胰岛素释放的概念 生理胰岛素模式:生理胰岛素作用模式精蛋诺和锐和人胰岛素药代动力学比较诺和锐和人胰岛素药代动力学比较诺和锐 ：改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，低血糖发

15、生率更低全天时间(小时)血浆胰岛素 ()诺和锐人胰岛素诺和锐 ：改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起诺和锐 更好控制餐后血糖 , . . .02:00睡前前后晚餐前后午餐前后早餐*血糖(mmol/L)*0101286*诺和锐 30预混人胰岛素 n = 294 *p 0.05诺和锐 更好控制餐后血糖 , . . .02:00睡前诺和锐的药代学与药效学特点吸收快较人胰岛素起效快峰值高较人胰岛素高具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制与人胰岛素相比基础胰岛素作用时间相似 . . 诺和锐的药代学与药效学特点吸收快较人胰岛素起效快 . 诺和锐 降低低血糖发生率重度低血糖 夜间低血糖 第一年

16、第二年至少发生一次重度低血糖患者的比例（） 人胰岛素诺和锐 诺和锐 人胰岛素夜间低血糖事件患者年* * 夜间： . () , , 诺和锐 降低低血糖发生率重度低血糖 夜间低血糖 第一年第二诺和锐 邻餐注射，灵活方便诺和锐 产品说明书诺和锐 可邻餐注射，无需等待，方便患者使用，提高患者依从性和生活质量诺和锐 邻餐注射，灵活方便诺和锐 产品说明书诺和锐 可聚焦胰岛素治疗：指南对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案聚焦胰岛素治疗：指南对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的适时起始胰岛素治疗患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制

17、目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后水平仍然大于，应考虑启动胰岛素治疗。适时起始胰岛素治疗患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐中国糖尿病防治指南 ： 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日次预混胰岛素。 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。中国糖尿病防治指南：预混胰岛素起始治疗方案被推荐中国糖胰岛素类似物被推荐胰岛素类似物

18、被推荐诺和锐 起始治疗方案推荐 . . ()诺和锐 起始治疗方案推荐 . . ()简单的胰岛素转换方案简单的胰岛素转换方案适时开始胰岛素强化治疗中国糖尿病防治指南 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗适时开始胰岛素强化治疗中国糖尿病防治指南 . . . 时间（）诺和锐 甘精胰岛素谷赖胰岛素 葡萄糖输注率（）诺和锐 每日三次注射与基础餐时方案有类似药效学作用曲线 . . . 时间（）诺和锐 葡萄糖诺和锐 每日三次注射可使更多患者血糖达标 . ; : 诺和锐 每日三次注射可使更多患者血糖达标 . ; 诺和锐 每日三次注射，并不增加低血糖风险李焱等.中华内分泌代谢杂志; 诺和锐