糖尿病肾病的诊疗和治疗培训课件

1、糖尿病的微血管合并症临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降是糖尿病病人的重要死亡原因DN导致的ESRD占透析病人的首位（美国，40%）1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。糖尿病的微血管合并症糖尿病肾病定义糖尿病肾病 (DN，DKD）: 是指糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对1型和2型糖尿病均适用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease糖尿病肾病定义糖尿病肾病的诊

2、断DM病程在10年以上持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的血压增高肾小球滤过率进行性下降直至ESRD常伴有糖尿病视网膜病变除外其他的肾脏疾病DM + 蛋白尿 DN ！糖尿病肾病的诊断DM病程在10年以上DM + 蛋白尿 D2型DM合并其他肾小球疾病合并原发性肾小球疾病：MsPGN, MN, IgAN, MCD etc合并继发性肾小球疾病：淀粉样变，HBV-GN，HSP-GN，小血管炎合并肾小管间质疾病2型DM合并其他肾小球疾病合并原发性肾小球疾病：MsPGN,2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点DM病程常短于5年大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常急性肾功能衰竭血尿明显肾脏病变与视网膜病变明显不平行

3、2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点DM病程常短于5年糖尿病肾病患病率和发病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年） 3 5 10 15 20 2510-25 %0.5-3 %/年15-20 %-3.0 %5.2 %8.6 %28.0 %46.0 %15-25 %1-2 %/年10-25 %3.0 %-6.0 %10.0 %28.0 %56.0 %糖尿病肾病患病率和发病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率DN导致ESRD几乎所有的DN病人都将进展至ESRDDN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年西方国家，D

4、N是导致ESRD的首要原因。美国1999年：42.8%DN导致ESRD几乎所有的DN病人都将进展至ESRD1型DN预后1型DN病人的相对死亡率（relative mortality)较普通人群高40倍10年累积死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管疾病（CVD）也是重要的死亡原因，约占15-25%1型DN预后1型DN病人的相对死亡率（relative mo2型DN的预后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同时合并高血压则增加7倍10年累积死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM为45%）CVD是首位的死亡原因2型DN的预后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同时合并高血压糖尿病肾

5、病患者直接死亡原因分析糖尿病肾病患者直接死亡原因分析无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死 亡糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或死 亡糖 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+)

6、 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 糖尿病肾损害的临床与病理联系临床表现GFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展临床表现GFR增高2. 蛋白尿糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量200ug/分钟（300mg/24h）2. 蛋白尿糖尿病肾病最重要的表现3. 肾病综合征约占10%，尿蛋白3g/24

7、h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4. 高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。3. 肾病综合征约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降5. 肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/min。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。5. 肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1m 一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。 一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退 6.其它

8、表现糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽 6.其它表现糖尿病视网膜病变（95%以上）尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗DM病人发生DN的危险因素微量白蛋白尿男性家族聚集高血压及其易患因素种族血糖控制差存在高滤过高胆固醇血症糖尿病视网膜病变DM病人发生DN的危险因素微量白蛋白尿 糖尿病肾病的处理 : 早期-预防(积极,主动) 中期-防治(必需,强劲) 晚期

9、-治疗(有效,无奈) 糖尿病肾病的处理 : 发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶CTGF 醛糖还原酶/山梨醇GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI, ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGF 抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病的预防与治疗发病机制治疗人类的疗效高血糖严格控制血糖已证明糖尿病肾病的预糖尿病肾病的降血糖治疗糖尿病肾病的降血糖治疗研究1. Malmo StudyPirart StudySt

10、eno StudiesKroc StudyAarhus StudyDallas StudyKumamoto StudyUKPDS 研究1. Malmo Study以上资料清楚地表明：良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病治疗需要强化控制血糖以上资料清楚地表明：糖尿病肾病的降血压治疗 糖尿病肾病的降血压治疗 糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标先作行为治疗（至多3个月）行为治疗+药物130130-1391408080-8990行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟， 低盐饮食，适量饮酒糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标13080行为治疗 ACEI在糖尿病患者使用的优点减少UAE

11、，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能 ACEI在糖尿病患者使用的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病ACEIACEI: SCr 3mg/dl,血钾mmol/L治疗中：Sr上升50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降ACEIACEI: SCr 3mg/dl,血钾mmo血管紧张素II受体阻滞剂（A

12、RB）主要拮抗AT-II的AT1受体AT1的主要病理生理作用： 交感神经兴奋，血管收缩 促进Ald分泌，钠潴留血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）主要拮抗AT-II的AT1降压治疗原则 首选ACEI和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效，但必须注意勿导致脱水。降压治疗原则 首选ACEI和或ARB配合小剂量利尿剂治疗降压治疗原则 ACEI和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB）；如仍效差，心率快者加受体阻断剂或及受体阻断剂，心率慢者

13、改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加受体阻断剂 降压治疗原则 ACEI和或ARB可用到最大推荐剂降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 蛋白摄入限制低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/

14、kg/d 蛋白摄入限制低蛋白饮食 戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。 戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13肾脏替代治疗早，GFR15ml

15、/min存在下列情况时可以更早：低血容量血压难以控制严重的胃肠道症状营养不良肾脏替代治疗早，GFR15ml/minHD or PD?病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临床状况医生习惯、病人及家庭支持情况卫生费用偿付政策US：75% HD，7% PD， 17% 移植HD or PD?病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临床HD or PD?多数研究认为病人预后、生存质量在HD与PD之间无差异有部分研究认为PD病人前2年的生存率优于HD有学者发现先PD后改为HD者比一直进行HD者长期生存率高，因此推荐DN-ESRD病人首选PDHD or PD?多数研究认为病人预后、生存质量在HD与PD100 50无症状进展 延缓停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数 GFR 0 10 (ml/min) CKD的自然过程与干预100 50无症状进展 延缓停