肺结核的防治培训课件

1、肺结核的防治肺结核的防治一 流行病学 最古老的传染病之一 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。 化学药物是治疗结核最有效方法。 4肺结核病因明确，防有措施，治有办法。 肺结核的防治2一 流行病学 最古老的传染病之一 肺结核的防治2结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺着！肺结核的防治3结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！历史回顾20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制 1993年4月23日：伦

2、敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态” 1998年，WHO发出 “遏制结核病行动刻不容缓”3月24日定为世界防治结核病日 肺结核的防治4历史回顾20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行大部分病人集中在中国和印度10 000 to 99 999100 000 to 999 9991 000 000 or more 1 0001 000 to 9 999No EstimateThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expr

3、ession of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which th

4、ere may not yet be full agreement. WHO 2002肺结核的防治5大部分病人集中在中国和印度10 000 to 99 9991非洲结核患病率最高25 to 4950 to 99100 to 2995ml标本量，检出率92%，不论标本量者3486例，检出率73%。肺结核的防治34（二） 肺结核病原学的诊断技术肺结核的防治345)不同留痰次数的阳性率3次者2次者1次者，但4次、5次以至8次者，幅度小。6)BL、BAL标本结核菌（+）率高于痰标本；涂阳已转阴者BL、BAL可再检出17%。7)选脓性、粘脓性及血性痰，阳性率水性痰8)检查时间：阴性应检查300视野再报出

5、，或10分钟。9)荧光染色法阳性率抗酸染色法约10%。10)厚涂片阳性率薄涂片阳性率。11)抗酸染色用热染较冷染阳性率高。肺结核的防治355)不同留痰次数的阳性率3次者2次者1次者，但4次、5次2、痰结核菌培养痰培养结核菌的目的与临床使用指征：一般性目的：提高结核菌检出率较涂片检出高出10%。便于作药敏试验及耐药监测。便于进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及各型NTM。便于抗结核药物研究，如抗痨药MIC的确定或其他研究。临床应用指征：初治过程痰菌阴性又复阳或菌量减少又增加者。初治疗程3-6月痰菌未阴转。复治肺结核。肺结核的防治362、痰结核菌培养肺结核的防治363、分子生物学检测结核菌

6、80年代中期（1985年）PCR技术问世，用于结核菌DNA扩增检测受到广泛关注。一般认为因污染防护不足可出现假阳性率高的问题；如标本处理不当含抑制因子等又可出现假阴性。我国曾一度PCR检测滥用于临床诊断，卫生部下文通告除研究应用外，停止在临床使用。近年来，PCR检测仪器设备和技术的不断改进。荧光定量PCR仪，已获准临床检测应用。基因探针技术不同于扩增后杂交，使检测的敏感性和特异性进一步提高肺结核的防治373、分子生物学检测结核菌肺结核的防治37（三） 结核病免疫学诊断1、PPD皮试的诊断价值受多种限制PPD皮试曾是判定结核感染的重要手段，因受BCG广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价值受限。但

7、无BCG接种史及卡痕的儿童，尤以5岁以下者尚可用于判定结核感染或有无结核活动。皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使PPD反应减弱或呈阴性。高龄（65岁)TB、重症TB、广泛播散性TB、合并HIV感染的TB者其阳性率可50%。NTM感染也可使PPD(+)，我国NTM感染有增高趋势，也可使PPD产生假阳性。肺结核的防治38（三） 结核病免疫学诊断肺结核的防治382、高稀释度PPD的诊断价值近些年我国4、5版内科学教材均提出1uPPD如出现强阳性反应应认为有活动结核存在。上海版内科手册指出0.1u结核菌素如出现一般阳性反应也应考虑有活动性结核。研究也0.1u显示PPD即使出现5mm的一般阳性反应也

8、应认为有活动结核，对菌阴结核其敏感性达21%，其特异性超过95%，方便、经济、城乡皆易进行。肺结核的防治392、高稀释度PPD的诊断价值肺结核的防治39结素的纯蛋白衍化物（ PPD) 试验方法： 前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU，1IU)72h结果： 硬结直径6 月，有洞 1年。 肺结核的防治48结核病的转归1 进展期：新病灶，新空洞或增大，病灶 七 鉴别诊断肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球肺炎 浸润型 干酪性肺炎肺脓肿 慢纤洞型支扩，慢支其他发热性疾病 肺结核的防治49七 鉴别诊断肺癌 中央型与肺门肺结核的防治50肺结核的防治50肺结核的防治51肺结核的防治51八 并发症脓气胸

9、肺气肿肺心病支气管扩张其他部位结核肺结核的防治52八 并发症肺结核的防治52九 结核病的治疗肺结核的防治53九 结核病的治疗肺结核的防治53综合性措施个体化化疗方案免疫治疗介入治疗外科治疗肺结核的防治54综合性措施个体化化疗方案免介入治外科治疗肺结核的防治54肺结核的防治培训课件基本抗结核药物（一线药物）异烟肼（INH） 利福平（RFP）吡嗪酰（PZA） 链霉素（SM）乙胺丁醇（EMB） 氨硫脲（TH）次要抗结核药物（二线药物）卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（AK）卷曲霉素（CPM） 对氨柳酸（PAS）丙硫异烟胺（PTH）乙硫异烟胺（ETH）肺结核的防治56基本抗结核药物（一线药物）异烟肼（I

10、NH） 利统一抗结核化学治疗方案初治方案 ：强化期两个月/巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。复治方案 ：强化期3个月/巩固期5个月。常用 方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3肺结核的防治57统一抗结核化学治疗方案初治方案 ：强化期两个月/巩固期4个月新剂型 为了改善结核病患者治疗的依从性及提高患者治疗率、治愈率，利于短程化疗的执行，减少恶化

11、、复发和预防耐药，现大力推荐抗结核药固定复合剂。固定复合剂必须符合WHO和IUATLD严格要求的生物利用度，而且又要适合抗结核药物的序贯疗法（即包括强化期和继续期内用药）。肺结核的防治58新剂型 肺结核的防治58卫非特（Rifater，HRZ）卫非宁（Rifinah，HR）这种复合剂制作过程中最难以解决的问题是RFP的生物利用度，卫肺特和卫肺宁中RFP的生物利用度均得到WHO认可。因其方便督导用药，有助于提高治愈率，进而降低继发耐药率。肺结核的防治59卫非特（Rifater，HRZ）肺结核的防治59力排肺疾（Dipasic）以特殊方法将异烟肼与对氨水杨酸分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾

12、较同剂量异烟肼的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的异烟肼加对氨水杨酸，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。在目前MDR-TB治疗中，可考虑作为继续期用药的选择。肺结核的防治60力排肺疾（Dipasic）肺结核的防治60结核病应用激素的适应症1血行结核病2结核性浆膜炎3结核免疫反应性疾病4肺结核顽固性咯血5抗结核药物引起严重过敏反应6肺结核并发肺心病发生心力衰竭肺结核的防治61结核病应用激素的适应症1血行结核病肺结核的防治61 并发症及处理咯血：止血、介入、手术自发性气胸：保守疗法、闭式引流、 手术肺部感染：针对病原的不同，采用相应 抗生素治疗肺结核的防治62 并发症及处理咯血：

13、止血、介入、手术肺结核的防治62外科治疗MDR-TB病人接受部分肺组织切除术。肺结核的防治63外科治疗MDR-TB病人接受部分肺组织切除术。肺结核的防 手术适应证空洞肺结核毁损肺结核球结核性支扩肺结核的防治64 手术适应证空洞肺结核肺结核的防治64国内经纤维支气管镜用药治疗MDR-PTB85例 (P 0.01-0.05)I=痰菌阴转 II=放射学有效 III=空洞闭合介入治疗肺结核的防治65国内经纤维支气管镜用药治疗MDR-PTB85例 (P 0化疗辅助药物肿瘤坏死因子 (TNF)的调节剂Thalidomide白介素（IL）干扰素灭活的BCG肺结核的防治66化疗辅助药物肿瘤坏死因子 (TNF)的调节剂Thali【预防】一个资源有限的国家，应将其财力集中保障所有新发病例得到治疗。如果采用标准的国家治疗方案以及良好、规则的治疗和管理措施，那么，耐多药现象就不容易发生。耐多药结核病的发生说明了实施国家结核病控制规划的失败，所以关键是要设法防止这些导致失败的因素。肺结核的防治6