胆石病整体护理路径课件

1、胆石病的整体护理路径 外科：张思思胆石病的整体护理路径定义胆石病是胆囊结石、胆管结石、肝内结石及它们所引起的病理改变的总称，是一种危害人们健康的常见病、多发病。胆石病在急腹症中居第二位，仅次于急性阑尾炎。临床表现为右上腹及剑突下剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐，可有程度不等的黄疸、发热。围手术期护理重点是对患者腹部体征的观察，术后胆管引流管的维护，以及患者日常生活合理饮食、建立健康的生活方式等健康教育。高级责任护士应对胆道休克的预防及术后管的维护进行查房。定义胆石病是胆囊结石、胆管结石、肝内结石及它们所引起的病理改入院日（一）护理评估路径.健康史（）患者何时出现腹痛？持续时间、间隔时间多长？（）哪个

2、部位疼痛？之处疼痛的位置。（）描述疼痛的性质、程度、疼痛时间及间歇时间。（）腹痛发生的诱因？除腹痛外，是否还有其他不舒服？入院日（一）护理评估路径（）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。（）呕吐物的性质、颜色与量如何？（）腹痛发生的诱因？（）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？（）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？（）过去有无胃肠疾病的病史？（）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。（）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？（）过去是否接受过手术治疗？（）是否有高血压、糖尿病病史？（）对哪些食物或药物有过敏反应？（）家族史：家族中是否有人曾患

3、胆石病？（）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？、专科护理评估（一）视诊：、巩膜有无黄染？、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？、腹部有无任何疤痕？（二）听诊：肠鸣音是否正常？（三）触诊：、是否触及胆囊？、腹肌的张力如何？、有无压痛感？、专科护理评估（一）视诊：、有无肿块？、有无肿块？、心理评估（）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？（）是否感到害怕？感到无法入睡？（）是否担心住院治疗费用？（）是否感到焦虑不安或恐惧？、心理评估（）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？、社会支持状况（）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。（）了解患者受教育程度。（）患病时是否可以应对自如？是否需要他人

4、的协助？（）了解患者对手术的思想准备及心理反应。、社会支持状况（）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。、健康教育需求（）患者是否想了解自己的病情？（）是否想了解手术的过程？（）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？、健康教育需求（）患者是否想了解自己的病情？二、护理诊断问题路径二、护理诊断问题路径三、护理计划与措施路径、治疗护理（）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。（）指导低脂饮食。（）观察体温、腹痛情况。三、护理计划与措施路径、治疗护理腹痛的观察要点.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，持续时间长短不一。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分

5、患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失，疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。.多个胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。腹痛的观察要点.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。.腹痛、寒战高热、黄疸是典型的夏柯三联征。患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸，甚至血压下降等休克时，应迅速、及时抢救及紧急手术准备，以便解除胆管梗阻，引流胆汁，抢救生命。（）处理医嘱，完善各项检查。（）高级责任护士或护士长探望患者，了

6、解患者的基本情况及需求。.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。、心理支持（）支持性心理治疗；倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。（）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。、心理支持（）支持性心理治疗；.健康教育（）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。（）讲解：与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。临床表现;胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。.健康教育（）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、术前日（一）护

7、理评估路径（）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？（）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？（）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？（）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？（）患者家属是否能给予患者支持和帮助？术前日（一）护理评估路径（二）护理诊断问题路径（二）护理诊断问题路径（三）护理计划于措施路径.治疗护理（）清晨抽血。（）处理术前医嘱。（）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。（）生命体征的观察。（）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。（三）护理计划于措施路径.治疗护理（）高级责任护士综合评估患者

8、身心状态，并进行护理查房。（）夜班巡视关注患者睡眠情况。.心理护理（）继续支持性心理治疗和呼吸放松治疗。（）教会患者床上大小便。.健康教育（）了解患者饮食和睡眠是否在良好状态。（）高级责任护士综合评估患者身心状态，并进行护理查房。（）与家属沟通，取得合作:对患者围手术期支持情况。术日及术后陪护。知情同意。贵重物品保管。（）交代患者等待麻醉师检查、手术室护士术前探访。（）讲解术前术后安置各种管道的目的和配合方法。（）与家属沟通，取得合作:手术日（一）护理评估路径（）术晨患者是否情绪稳定，夜间睡眠是否好？患者是否自诉疼痛、辗转不安或呻吟？（）管引流量、性质、颜色如何？引流管是否通畅？（）切口敷料是

9、否渗血？（）切口敷料是否渗液？（）是否需要进行留置管道知识指导？（）是否需要进行术后饮食知识指导手术日（一）护理评估路径（二）护理诊断问题路径（二）护理诊断问题路径（三）护理计划与措施路径.治疗护理（）晨测生命体征。（）告知患者更衣、贵重物品保管。（）处理术前医嘱、插胃管、尿管。（）检查手术野，注射术前针。（）术前核对，备齐各种检查单，术中用物及药品。（）平车送入手术室。与手术室护士核对并交接。（三）护理计划与措施路径.治疗护理（）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复苏室）护士交接。（）监测生命体征，了解术中情况，检查伤口情况，连接各种引流管。管引流标有明确标志。（）继续禁

10、食。（）监测生命体征，观察伤口敷料渗血、渗液情况。（）处理术后医嘱，按时完成输液及抗生素的应用。（）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复（）观察管引流液的性质、量。管引流观察要点：.术后内胆汁引流量约。.正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清亮、无渣。如发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，要及时报告医生。.避免引流速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，应及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处（）观察管引流液的性质、量。有无松脱。.密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，及时发现有无胆道梗塞

11、发生。（）观察腹部情况，注意有无腹胀。.心理护理（）了解夜间睡眠情况。（）术前深呼吸放松（）鼓励家属陪伴送到手术室门口。有无松脱。 （）术后作支持心理治疗，倾听患者多手术的体验。开解、安慰患者，鼓励患者已过手术关，知道患者保持情绪的良好状态，注意休息，促进康复。.健康教育（）教会患者使用镇痛泵，镇痛效果欠佳者通知一声或麻醉师。（）轻微疼痛可忍，给予语言安慰。（）如出现烦躁不安或呻吟，可通知医生，给予镇痛剂。 （）术后作支持心理治疗，倾听患者多手术的体验。开解、安慰患（）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛门排气后可进食清流。（）翻身时注意保护引流管，防止滑脱、曲折。（）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛

12、门排气后可进食清流。术后天（一）护理评估路径（）患者是否自诉疼痛？（）术后 管引流量、性质。颜色如何？引流是否通畅？（）切口敷料有无渗血？（）切口敷料有无渗胆汁？（）黄疸有无消退？（）小便颜色有无改变？（）有无肠蠕动、肛门排气、排便？术后天（一）护理评估路径（二）护理诊断问题路径（二）护理诊断问题路径（三）护理计划与措施路径.治疗护理（）护理组长高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。管的维护：管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬（三）护

13、理计划与措施路径.治疗护理动、起床活动时牵拉而脱落。.患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。.岁时检查管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。.术后天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。动、起床活动时牵拉而脱落。.若发现阻塞，可用细硅胶管插入型管内型负压吸引。.如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。（）按时完成当天输液及抗生素的应用。（）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。（）术后天可以离床活动。.若发现阻塞，可用细硅胶管插入型管内型负压吸引。.健康教育（）解释停留管的

14、原因。（）管引流袋放置的正确位置（行走时和平躺时）。管引流袋放置的正确位置：.患者手术结束后麻醉尚未完全清醒时，需适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。将管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用别针固定。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好型管。.健康教育.固定管引流管长短要适宜，为患者活动翻身留有余地，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆管或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制患者翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。.当患者可以离床活动时，离床活动前护士应先评估引流袋中胆汁量（少于）、管道衔接处是否衔接紧。然后将引流袋用别针固定在右下方。.护士更换引流袋是须小心牵拉，防止管移位。如有脱出，应

15、及时报告医生处理。.固定管引流管长短要适宜，为患者活动翻身留有余地，过长易扭曲（）半坐卧位利于引流。（）饮食指导：逐渐过渡，循序渐进，避免高脂饮食，改变以往不良习惯。（）注意保持伤口清洁。（）半坐卧位利于引流。术后天（一）护理评估路径（）患者活动时管是否妥善固定和有效引流？（）患者饮食是否从流质逐渐过渡到软食或普食？进食后有无不适？（）患者是否了解留置管时间及拔除管指征？（）关注患者排便次数、大便颜色和性状。（）是否具备自我保健知识？术后天（一）护理评估路径（二）护理诊断问题路径（二）护理诊断问题路径（三）护理计划与措施路径.治疗护理（）做好管拔管护理管拔管护理：.术后管置管时间一般为术后周。

16、如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至天左右，无结石残留，无腹痛，饮食情况恢复，大小便正常，可考虑拔管。.拔管前应先夹闭型管天，若患者无腹痛、发热、黄疸，即行管逆行胆管造影，开放引流造影剂天后可拔除管。（三）护理计划与措施路径.治疗护理.拔管后嘱患者卧床休息，不宜立即活动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。（）患者及家属共同制订饮食计划。胆石症患者饮食原则：.减低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替动物油。此外，要少吃含胆固醇多的食品如蛋黄、鱼子及动物的脑、肝、肾等。烹制食品时，应以炖、烩、蒸、煮为主。.拔管后嘱患者卧床休息，不宜

17、立即活动，但可进食。同时注意观察.进食富含优质蛋白质及糖类的食物，保证热量的需要，有促进肝糖原的形成和保护肝脏的作用。.多补充水分，以稀释胆汁；增加进餐次数，刺激胆汁分泌和排泄。.多吃富含维生素的食物，如西红柿、胡萝卜、玉米、鱼肝油等，以保持胆囊上皮组织的健全，因上皮细胞的脱落能助长胆石形成，萝卜有利胆作用，能帮助脂肪的消化吸收，宜常吃。.进食富含优质蛋白质及糖类的食物，保证热量的需要，有促进肝糖.多饮瓜果汁，如桔汁、梨汁、苹果汁及藕汁，西瓜汁更有清热、利湿、退黄作用。.忌用酒类和刺激性食物或浓烈调味品。菜肴味道宜清淡，饮食不宜过冷。（）术后天拆线。.心理护理指导患者出院后保持良好情绪。.健康教育.多饮瓜果汁，如桔汁、梨汁、苹果汁及藕汁，西瓜汁更有清热、利）注意饮食卫生，加强营养。）注意