胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用培训课件

1、胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用胃食管反流病胃食管反流病的疾病谱食管炎 / Barrett 食管生理性反流病理性反流内镜阴性症状严重症状轻微胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用2胃食管反流病胃食管反流病的疾病谱食管炎 / Barrett 胃食管反流病的症状 不典型非心源性胸痛非特异性消化不良或恶心嗳气 / 腹胀声嘶咽喉痛咳嗽 报警症状吞咽困难吞咽痛 呕血呼吸困难尤其是夜间体重下降 典型烧心反酸特异性好敏感性差胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用3胃食管反流病的症状 不典型 报警症状 胃食管反流病的治疗策略维持治疗初始治疗的目标与维

2、持治疗不同 迅速缓解症状 患者的心理安慰 诊断性治疗治愈食管炎普遍接受的 有效方案初始治疗胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用4胃食管反流病的治疗策略维持治疗初始治疗的目标与 迅速缓解症状食管炎的治愈与胃内pH 4的时间百分比直接相关胃内 pH 4的时间 (小时)246810121416182022020406080100Bell et al, Gut, 19928周后治愈患者的百分数胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用5食管炎的治愈与胃内pH 4的时间百分比直接相关胃内 p不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RAPlace

3、bo(Chiba et al, GE, 1997)A meta-analysis治愈患者的百分数胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用6不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率1008060402000246初始药物治疗的选择低High PPI上阶梯疗法 下阶梯疗法 低高抗酸剂H2RA生活方式 PPI胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用7初始药物治疗的选择低High PPI上阶梯下阶梯低高抗1周内控制症状迅速治愈诊断明确总体用药成本高内镜检查更频繁就诊费用高总体用药成本低内镜检查频率较低减少就诊费用数周内才能控制症状缓慢治愈诊断不确定初始药物治疗的选择上阶梯疗法 下阶梯疗法 胃食管反流病的治疗质

4、子泵抑制剂PPI的作用81周内控制症状总体用药成本高总体用药成本低数周内才能控制症状奥美拉唑20mg（每早一次）对不同级别食管炎的疗效差别治疗前食管炎的分级 (洛杉矶分级)n = 2425020406080100ABCD治愈患者百分比ABCD4周8 周Richter et al, AJG 2001胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用9奥美拉唑20mg（每早一次）对不同级别食管炎的疗效差别治疗雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解非糜烂性胃食管反流病症状的疗效比较治疗时间（周）(%)n = 134 01020304050607080901001234雷贝拉唑 10mg/d 埃索美拉唑 20mg/d(Fo

5、ck et al WJG, 2005)93% 79% (ns)症状缓解的患者百分比胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用10雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解非糜烂性胃食管反流病症状的疗效比较经PPI治疗完全缓解的食管炎患者予安慰剂治疗症状和食管炎复发的比较Endoscopy (-ve)10%Oesophagitis症状缓解的患者百分比0204060801000123456月(Carlsson et al, 1996)25%内镜下缓解的患者百分比1008060402000 1 2 3 4 5 6月Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (19

6、92)Sontag (1992)胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用11经PPI治疗完全缓解的食管炎患者予安慰剂治疗症状和食管炎复与初始治疗目标不同胃食管反流病的治疗策略 控制症状 治愈食管炎 减低恶变风险 减少成本 患者容易接受维持治疗根据症状撤药或递增疗法抗反流手术 迅速缓解症状 患者的心理安慰 确诊 治愈食管炎初始治疗普遍接受的有效疗法胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用12与初始治疗目标不同胃食管反流病的治疗策略 控制症状维持治疗根维持治疗预防食管炎复发1008060402000 30 60 90 120 150 180 days Dent (1994)Zeitoun (1

7、989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)缓解患者的百分比Omeprazole 20 mg omOmeprazole 10 mg omRanitidine 150 mg bdPlacebo胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用13维持治疗预防食管炎复发1000 3000.20.60.40.81.00200400600800100012001600180014002000首次复发时间 (天)(Caos et al APT, 2005)雷贝拉唑维持治疗预防食管炎复发雷贝拉唑 20mg (n=163)雷贝拉唑10mg (n=165Placebo

8、 (n=169)11%23%63%5年复发率食道炎缓解患者百分比胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用1400.20.60.40.81.002004006008001雷贝拉唑维持治疗预防食管炎患者烧心症状的复发0204060801000413263952104156208260治疗时间（周）雷贝拉唑 20mg (n=163)雷贝拉唑 10mg (n=165Placebo (n=169)(Caos et al APT, 2005)39%48%68%5年复发率症状缓解患者的百分比胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用15雷贝拉唑维持治疗预防食管炎患者烧心症状的复发0204060反流性食管炎

9、PPI治愈后的复发率 (Vakil et al Aliment Pharmacol Ther, 2001)Esomeprazole 40mg(n=82)Esomeprazole 20mg(n=82)Esomeprazole 10mg(n=77)Placebo(n=77)01020304050607080901000123456月并非所有患者都需要长期维持治疗停药后30患者6月后仍处于缓解缓解患者百分比胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用16反流性食管炎PPI治愈后的复发率 (Vakil et al 雷贝拉唑按需治疗非糜烂性胃食管反流病或轻中度食管炎86.474.6010203040500

10、3雷贝拉唑 片 / 周(% Patients)76% 患者每周用药少于 3 片使用药物主诉症状缓解的患者 020406080100持续治疗按需治疗(% Patients)n = 176(Bour et al APT, 2005)胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用17雷贝拉唑按需治疗非糜烂性胃食管反流病或轻中度食管炎86.4胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用培训课件标准剂量无效时怎么办？寻找原因依从性差?服药时间错误?剂量太低?夜间酸突破?持续弱酸反流?症状与反流无关?然后检查患者的依从性和服药时间将剂量加倍尝试将原剂量分两次服用尝试使用另一种PPI重新考虑诊断是否正确胃食管反流

11、病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用19标准剂量无效时怎么办？寻找原因然后胃食管反流病的治疗质子泵抑将 PPI分次服用 不同PPI文献报道不同Omeprazole 20mg b.d. 优于40mg o.d.Esomeprazole 20mg b.d. 优于 40 mg o.d.Lansoprazole, pantoprazole 无益Rabeprazole? 对需要高于标准剂量的患者尤其是有夜间酸突破的患者每天服药两次是合适的胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用20将 PPI分次服用 不同PPI文献报道不同Omeprazol哪一种PPI更有效? 胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用21

12、哪一种PPI更有效? 胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的雷贝拉唑的优势不受CYP2C19基因多态性的影响:- 慢代谢型 副作用大- 快代谢型 药效减低 在大多数患者中胃内pH的控制与食管炎的 愈合率高度相关胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用22雷贝拉唑的优势胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用22亚洲人种慢代谢型比例更高hom EM35%het EM50%PM15%亚洲人白种人het EM20%hom EM7075%PM2-5%纯合子 EM (强代谢型) : 快杂合子 EM (强代谢型) : 中等PM（突变型） (弱代谢型) : 慢胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用2

13、3亚洲人种慢代谢型比例更高hom EMhet EMPM亚洲人白PPI治疗中CYP2C19基因型对胃内pH的影响 (第4天)Sukegawa et al., Gut (Suppl. 5):A105, 1999)雷贝拉唑 10mg* p0.01 vs PM Hom EM(n = 6)Het EM(n = 6)PM(n = 6)胃内 pH中位数Hom EM(n = 6)Het EM(n = 6)PM(n = 6)01234567奥美拉唑 20mg胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用24PPI治疗中CYP2C19基因型对胃内pH的影响 (第4天CYP2C19 多态性对食管炎治愈率的影响兰索拉唑

14、30mg o.d.雷贝拉唑 10 mg o.d.0204060801000204060801008周治愈率8周治愈率%89.877.49510084.681.88785.7(Kawamura et al APT, 2003)(Ariizumu et al DDW, 2004)TotalHom EMHet EMPMP=NSP0.05*胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用25CYP2C19 多态性对食管炎治愈率的影响兰索拉唑 30m雷贝拉唑的优势较少依赖细胞色素 P450 (CYP2C19)代谢治疗第一天即达到较高的生物利用度- 早期快速缓解症状- 有利于按需治疗的需要胃食管反流病的治疗质子

15、泵抑制剂PPI的作用26雷贝拉唑的优势较少依赖细胞色素 P450 (CYP2C19)不同PPI重复使用后血药浓度的差异024681012Day 1Day 7Day 1Day 7Day 1Day 7024681012024681012雷贝拉唑 20mg奥美拉唑 20mg埃索美拉唑 20mgAUCAUCAUC( Hassan-Alin et al Eur J Clin Pharmacol, 2000, Bell et al APT, 1996)胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用27不同PPI重复使用后血药浓度的差异024681012Day 雷贝拉唑和奥美拉唑对重度/极重度烧心症状的疗效差别

16、051015% Patients夜间烧心*1234567Day051015% Patients奥美拉唑 40mg o.d.雷贝拉唑 20mg o.d. 日间烧心*( Holtmann et al APT 2002)胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用28雷贝拉唑和奥美拉唑对重度/极重度烧心症状的疗效差别0510PPI在胃食管反流病中的作用 小结1症状表现是诊断胃食管反流病的最有效的因素PPI试验有助于确诊胃食管反流病胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用29PPI在胃食管反流病中的作用 小结1症状表现是诊断胃食管PPI在胃食管反流病中的作用 小结2PPI是胃食管反流病最有效的药物治疗方法尽管GERD 是慢性疾病，许多患者只需间断治疗而不需要维持治疗初始上阶梯疗法后停药，然后再按需治疗是 合适的胃食管反流病的治疗质子泵抑制剂PPI的作用30P