腹膜透析充分性汇编课件

1、腹膜透析充分性腹膜透析充分性Transport Processes in PeritonealDialysisOsmosis（渗透）- Movement of water from an area of higher concentration (lower solute concentration) to an area of lower concentration (higher solute concentration)Diffusion（扩散）-Movement of solute from an area of higher concentrationto an area of lo

2、wer concentrationTransport Processes in PeritonModels of Peritoneal Transport The three pore model The pore- matrix model The distributed modelThese models are not mutually exclusive; rather they should be viewed as complementary to one another.Models of Peritoneal TransportTransport Across the Peri

3、toneal Endothelium:The Three Pore Model Large pores (100 - 200 )few in number (3% of SA)transport macromoleculesclefts between endothelial cells Small pores (40 - 60 ) most numerous (95% of SA)allow transport of small solutes and waterpostulated to be clefts in the endothelium; have not been demonst

4、rated anatomically BasedTransport Across the PeritoneaTransport Across the Peritoneal Endothelium:The Three Pore Model (续)Ultrasmall (transcellular) pores (4 - 6 ) many in number (but only 2% of SA)transport water only (Na sieving)Demonstrated to be AQP 1 （水通道蛋白）Transport Across the PeritoneaWater T

5、ransport in Aquaporin- 1Knockout MiceYang et al. AJP 276:C76, 1999Water Transport in Aquaporin- 问题：如果反复在90分钟放出腹透液，对病人电解质会产生什么影响？问题：如果反复在90分钟放出腹透液，对病人电解质会产生什么影Ultrafiltration in PD:The Pore-Matrix ModelUltrafiltration in PD:The Por多糖包被，细胞衣多糖包被，细胞衣腹膜透析充分性汇编课件Effective Peritoneal Surface AreaIncreased

6、“effective” peritoneal surface area may occur: During peritonitis After prolonged exposure to high glucose-containing fluids这就是为什么腹膜炎时和长期透析后“PET高转运的原因！Effective Peritoneal Surface A腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编

7、课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件Kt/V (HD) = ln(R.008xt)+(43.5xR)x0.55UF/WKt/V (HD) = ln(R.008xt)+(43Adequacy is a concept, not a number, and includes more than the issues listed above.Adequacy is a concept, not a nFun fact: Urea wa

8、s discovered by Hilaire Rouelle in 1773. It was the first organic compound to be artificially synthesized from inorganic starting materials, in 1828 by Friedrich Woehler.Fun fact: Urea was discovered 腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件腹膜透析充分性汇编课件残肾GFR 计算残肾GFR=（肾尿素清除率+ 肾肌酐清除率）/2；肾尿素清除率（ml/mi

9、n）=（尿尿素血清尿素）24 h 尿量 1 440肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐血清肌酐）24 h 尿量 1 440尿尿素和血尿素的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐的单位为mol/L，尿量单位 为ml。残肾GFR 计算残肾GFR=（肾尿素清除率+ 肾肌酐清除率）Kt/V 计算每周总Kt/V （每日腹膜透析Kt/V+ 每日残肾Kt/V） 每周透析天数男性成年：V=2.447-0.095 16 年龄（yr）+0.1704身高（cm）+0.336 2体重（kg）女性成年：V=-2.097+0.106 9 身高（cm）+0.246 6 体重（kg）Kt/V 计算每周总Kt/V （每日腹膜透析

10、Kt/V+ 每Ccr 的计算总Ccr= 残肾Ccr+ 腹膜CcrCcr 的计算总Ccr= 残肾Ccr+ 腹膜Ccr腹膜透析充分性汇编课件何谓“充分的”治疗避免过量水负荷血压控制良好保护残存肾功能营养良好控制血磷酸碱平衡纠正贫血清除足够的尿毒症毒素没有尿毒症相关症状何谓“充分的”治疗避免过量水负荷However, Hong Kong Data suggest45Lo WK, et al, PDI 1996;16:S163-166With a usual prescription of 3 x 2 liters, patients survival was excellent; Even acco

11、unting for body size i.e. use Kt/V, at lower dose of dialysis, results were superior*However, Hong Kong Data suggesADEMEX: Treatment CharacteristicsEffects of Intervention46Paniagua et al. JASN 2002; 13(5):1307-20ADEMEX: Treatment CharacteristADEMEX: Primary Outcome47Paniagua et al. JASN 2002; 13(5)

12、:1307-20ADEMEX: Primary Outcome47PaniPreservation of RRF provides a survival advantage in PD patientsIncrement in urine excreted per 24hAssociated reduction in relative risk of deathCANUSA study250 ml 36%Bargman, et al. JASN 2001;12:2158-2162A reanalysis of the CANUSA StudyPreservation of RRF provid

13、es aK/DOQI 2006Kt/V urea 1.7 for all types of PDNo Creatinine Clearance TargetContinuous Therapy (middle molecule clearance)ISPD 2006Kt/V urea 1.7 for CAPD and APDCreatinine Clearance 45L/wk for APDContinuous Therapy (middle molecule clearance) China PD Practice Guidelines - 中华肾脏病杂志 2006;22(8):513 -

14、 516 - KtV urea 1.5-1.7 Creatinine Clearance 40-50L/wk Continuous Therapy for anurics透析充分性的推荐PD Adequacy TargetsK/DOQI 2006透析充分性的推荐PD AdequacKt/V与CrCl的差异kt/V以V或尿素分布容积来校正， CrCl 以BSA来校正通常 kt/V 1.7 相当于每周CrCl 50 升但是两者常常并不匹配，甚至出现很明显的差异原因很多Kt/V与CrCl的差异kt/V以V或尿素分布容积来校正，Kt/V与CrCl的差异残余肾功能-对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响

15、大-小管分泌与小管重吸收转运特性-低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大Kt/V与CrCl的差异残余肾功能-对肌酐清除率的影响比对Kt/V与CrCl的差异（续）短时留腹方案 （如APD） - 白天干腹APD的肌酐清除率相对低于尿素清除率 - 平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加使V的增加多于BSA 的增加，因而Kt/V的减少比肌酐清除率的减少明显Kt/V与CrCl的差异（续）短时留腹方案 （如APD） -常用透析方式持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续循环式腹膜透析（CCPD）间歇性腹膜透析（IPD）常用透析方式持续性不卧床腹膜透析（CAPD）经验处方根据

16、患者体型、残肾功能状况2升袋装透析液每日交换3-5次24小时，一周七天持续透析经验处方腹膜透析充分性汇编课件决定腹膜清除率的重要因素腹膜转运特性总灌入量总超滤量腹透液留置时间个体因素（体形、性别、年龄）决定腹膜清除率的重要因素腹膜转运特性如何提高PD中的腹膜清除率 最大限度延长PD时间(如保持湿腹)最大限度增加浓度梯度 增加交换次数(如APD)增加透析液量(如 2.5 L和3 L)最大限度增加有效腹膜表面积 增大透析量(如 2.5 L和 3 L)血管活性物质？最大限度增加液体清除量 最大限度增加超滤量尽量减少液体吸收？如何提高PD中的腹膜清除率 最大限度延长PD时间(如保持湿腹增加留腹液量提高

17、清除率的最有效的方法弥散梯度保持较久,腹膜有效面积增加2L的溶质水平达到平衡时间比1.5L轻度延长腹内压力的增加为限制因素 机械副作用增加留腹液量提高清除率的最有效的方法增加交换的次数可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清除能力（留腹时间缩短）由于留腹时间缩短，限制了溶质达到平衡的时间，效能可能较低患者顺应性下降、费用上升增加交换的次数可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清除能力提高透析液张力增加超滤量，继而提高清除率长期高糖透析液应用注意随访高血糖、高血脂、体重及腹膜功能不是提高溶质清除的最佳选择提高透析液张力增加超滤量，继而提高清除率PD病人的小分子溶质清除情况清除率是指单位时间内有多

18、少（毫升）血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量 当日溶质D/P比值PD病人的小分子溶质清除情况清除率是指单位时间内有多少（毫升PD病人的小分子溶质清除情况 PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量(V)校正尿素清除率1.73 m体表面积(BSA)校正肌酐清除率V 和 BSA 通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计PD 清除率通常每天测定，但用每周表示PD病人的小分子溶质清除情况 PD时残肾清除率比HD时更重要腹膜透析中钠的清除钠浓度血清:135-145 mEq/L透析液 : 132 mEq/L钠清除依赖浓度梯度的弥散作用超滤伴随的对流转运钠筛水分转运：小孔和水孔蛋白钠的转运: 小孔腹膜透析中钠的清除钠浓度留腹期间总钠清除（钠筛现象）在留腹初期，因为水分的