输变电重要设施安全检查签证记录模板

1、重要设施名称计划使用时间年 月曰作业负责人计划停用时间年 月曰检查内容1检查标准及要求检查结果重要设施包括大中型, 提升脚手架或整体提升平 式架设设施，脚手架，施起重机械、整体台、模板自升 工用电、水、气等力能设施，交通运输道路和危险品 库房等；每一重要设施填写一张表。施工项目部检查结论施工项目经理年 月曰监理项目部核查结论专业监理师年 月曰表号：SAQ-TZh-014编号：项目名称:附：示例（不限于此）施工单位检查时间工程开工序号检查项目施工单位自 检结果监理检查意见01施工组织设计、项目管理制度、安全文明施工实施细则等相关文件是否编制且审批完成02入场人员体检、三级安全教育是否完成03项目

2、管理人员、特殊工种操作人员是否报审备案04施工机械是否经检查合格05安全工器具是否报审备案06经审批的安全、文明措施是否入场验收07分包手续是否已报审备案08应急处置方案是否已下发，应急物资与措施是否已按要求落实09施工安全交底是否进行10安全风险台账是否建立施工单位检查和验收意见施工班组安全员检查意见意见：检查人：年月日意见：检查人：年月日监理工程师检查意 见意见：监理工程师：年月日土建单位安装单位移交日期检查时间土建交付安装序号检查项目移交单位自检结果接收单位检查结果监理意见01进入作业现场交通条件是否具备02预留施工电源的位置、容量等是否满足要求03作业现场施工孔洞、沟道安全防护是否齐全

3、04无关施工机械是否已移出现场05需交叉作业的现场位置、时间、责任人是否已明确06在用安全设施使用方案、期限是否双方已认可07文明施工的区域划分是否明确08土建遗留作业内容、预计完工时间是否已明确09其他需明确内容：施工单位 意见移交单位意见接收单位意见意见：检查人：年月日意见：检查人：年月日监理项目 部意见意见：总监理工程师：年月日安装单位调试单位移交日期检查部位安装交付调试序号检查项目移交单位自检结果接收单位检查结果监理意见01进入作业现场交通条件是否具备02预留施工电源的位置、容量等是否满足要求03作业现场施工孔洞、沟道安全防护是否齐全04无关施工机械是否已移出现场05需交叉作业的现场位

4、置、时间、责任人是否已明确06在用安全设施的使用方案、期限是否双方已认可07文明施工的区域划分是否明确08安装遗留作业内容、预计完工时间是否已明确09其他需明确内容：施工单位 意见移交单位意见接收单位意见意见：检查人：年月日意见：检查人：年月日监理项目 部意见意见：总监理工程师：年月日安装单位调试单位检查日期检查部位整套启动序号检查项目安装单位检查结果调试单位检查结果监理意见01脚手架、围栏等安全文明设施是否已全部拆除02施工电源是否已移出现场03临时短接线、接地线是否已全部拆除04无关施工机械是否已移出现场05建筑物钥匙是否已移交运行方保管06沟道盖板、检查口是否已全部复原归位07施工垃圾是

5、否已清理08剩余材料转移时间是否已经运行方同意09其他需明确内容：施工单位 意见安装单位意见调试单位意见意见：检查人：年月日意见：检查人：年月日监理项目 部意见意见：总监理工程师：年月日工程名称:编号工程名称：编号:施工单位检查部位施工用电检查项目检查要点施工单位 结果监理意 见用电管理临时施工用电专项方案是否按程序完成审批。专业电工是否持证上岗、安全技术档案是否健全。系统与一级配电箱（柜）采用三相五线制系统，采用TN-S保护接零系统；箱内设电压 表、电流表、电度表；配有防弧罩、隔电板，线路不漏铜线； 各回路编号字迹清晰、与实际相符；附有配电系统图；与人、 车行通道安全距离符合要求;有防雨、防

6、晒、软硬防护棚（房）； 箱、柜门、防护门齐全，钥匙专人看管；箱、柜门有“高压 危险”警示牌；安全距离外电保护现场与高压线安全距离和防护措施是否满足规范要求支、干线架 设直埋电缆埋深是否满足要求（）架空线路架设高度是否满足要求（）安全标识与防护是否齐全、规范配电箱引入/出线是否采用套管和横担、排列整齐，匹配合理， 2m高度至楼地面处，是否设有防护套管，电线严禁架设在脚 手架或树上等处。配电箱是否有防雨措施、门锁、金属电箱外壳接地保护，箱内是否 有接地、零电气装置，电线进出是否下进下出，功能标注箱外 是否标注级别、功能、专业责任人和电话照明线路生活照明米用护套绝缘导线，照明线路及灯具距地面不能小

7、于规定距离。接零、接地 与防雷规定的电气设备不带电的外露导电部分，是否做保护接零， 严禁接地接零混接，接地体应符合要求，两根之间距离不小 于2.5m，电阻值为4Q，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S 系统的保护接零。安全用电 警示牌是否有配电/电警示牌、用电操作规程；自检情况安装前经项目安全员安全技术交底签字记录；安装后经项目 安全员、电工进行自检并有记录；施工单位检查和验收意见施工班组安全员检查意见意见：意见：检查人：检查人：年 月 日年 月 日监理工程师检查意 见意见：总监理工程师：年月日施工单位检查部位塔式、门式起重机械检查项目检查要点施工单位结果监理意见安全管理起重机械管理制度是否已编

8、制岗位安全生产职责任是否已分解到人租赁机械的合同与安全协议是否齐全起重机械安全生产应急预案是否已编制司索、指挥人员是否经过专业培训技术、安全交底是否已完成基础检查地基坚实平整，基础及隐蔽工程资料齐全基础周围有排水措施塔式起重机底座平整度符合使用说明书要求结构检查部件、连接件齐全，安装正确结构无变形、裂纹、开焊配重、压重的重量与位置符合使用说明书要求连接螺栓紧固力矩、开口销角度达到技术要求机构及零部件检查钢丝绳在筒面上缠绕整齐，润滑良好钢丝绳规格正确，磨损与断股未达报废标准钢丝绳固定与编插符合国家及行业标准各滑轮转动灵活，无卡阻现象吊钩磨损未达报废标准，保险装置可靠各润滑点润滑良好，润滑油牌号正

9、确机构转动正确无异响制动器动作灵活可靠，轴联器连接良好锚固安装正确电气系统 检查供电系统由专用配电箱单独控制仪表、照明、报警系统完好、可靠控制、操作装置灵活可靠过载、短路、失压、过流和零位保护等保护齐全，紧急开关符合要求接地可靠，接地电阻值符合要求保险装置 检查重量限制器灵敏可靠力矩限位器灵敏可靠回转限位器灵敏可靠行程限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠起高限位器灵敏可靠顶升栋梁防脱装置完好可靠钢丝绳防脱装置完好可靠环境检查位置布设合理，符合施工总平面要求与架空线路最小距离符合要求验收意见产权单位安装单位使用单位意见：检查人：年 月 日意见：检查人：年 月 日意见：检查人：年 月 日监理工程师检查

10、意 见意见：监理工程师：年 月 日施工单位检查部位轮式起重机械设备型号车牌号安全检验合格证有效期行车证号特种设备作业人员证号驾驶证号检查项目检查要点施工单位结果监理意见安全管理起重机械管理制度是否已编制岗位安全生产职责任是否已分解到人租赁机械的合同与安全协议是否齐全起重机械安全生产应急预案是否已编制车辆、操作人员证件齐全有效技术、安全交底是否已完成外观检查灯光正常仪表齐全有效轮胎紧固螺栓无短缺传动轴螺栓无短缺方向机横竖拉杆无松动无任何漏油、漏气、漏水全车部位无变形油位、水位检查水箱水油位正常液压油位正常机油油位正常方向机油油位正常刹车制动油位正常变速箱油位正常液压泵压力正常发动机检查机油压力怠

11、速时正常，不少于1.5kg/cm2水温正常发动机转速正常无异响各辅助机构工作正常液压部分 检查液压泵压力正常支腿伸缩正常，无下滑拖滞现象变幅油缸无下滑现象主臂伸缩油缸无下滑现象回转正常液压油温正常底盘检查变速箱正常离合器正常无打滑各操作系统机构正常刹车系统正常行走系统正常安全防护 检查起重钢丝绳无断丝、断股，润滑良好，直径缩径少于10%吊钩及滑轮无裂纹，危险断面磨损小于尺寸的10%起重幅度指示器正常力矩限制器灵敏可靠水平仪显示正常防过放绳装置功能正常可靠环境检查位置布设合理，符合施工总平面要求与架空线路最小距离符合要求验收意见租赁单位安装单位意见：检查人：年 月 日意见：检查人：年 月 日监理

12、工程师检查意 见意见：监理工程师：年 月 日工程名称：编号:施工单位检查部位脚手架施工部位搭设方式检查项目检查要点施工单位结果监理意 见搭设管理脚手架方案已按程序完成审批载荷计算准确搭设人员已报审且数量满足施工要求技术、安全父底已完成搭设与经批准的施工详图和技术要求相符环境检查位置布设合理，符合施工总平面要求与架空线路最小距离符合要求构件材质规格检查钢管材质和规格符合要求，无影响强度和钢度的弯曲和破损： 杆件连接和焊接质量满足要求扣件材质和规格符合要求，无严重锈蚀或滑扣脚手板材质和规格符合要求密目网质量、规格符合要求，有安全我们签定证和检验合格 证档脚板材质、尺寸规格满足要求脚手架检 查排架基础承载力足够：底座稳固并设有垫板和防止支撑立杆 滑动与下沉等措施立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢靠， 横杆水平和立杆垂直度符合要求脚手板铺设的操作平台宽g40cm以上，脚手板的缝隙在3cm 以下每隔4m高（垂直）、7m长（水平）至少设一道连墙拉杆斜撑和平联的布置与安装符合