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临床试验受试者补贴费申请表项目名称: 申办单位: 科室:编号受试者姓名联系方式身份证号码银行卡号开户行补贴金额(元)访视次数受试者签名日期合计金额(大写)合计金额(小写) 经办人: 主要研究者: 机构办主任 机构主任 日期: 日期: 日期: 日期:
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