耳鼻喉教(学)案

1、20n2012学年第二学期时间_2012-03-08_节次_5,6课程名称耳鼻咽喉头颈外科学授课专业及层次临床医学本科授课容绪论；鼻部解剖及生理；鼻外伤学时数2教学目的1.认识耳鼻咽喉科学历史、现状与发展，学科的畴2.认识鼻部的基本解剖和生理，认识解剖生理与疾病3.认识鼻部外伤的种类和临床特点与特点；考的关系；重点.外鼻支架及构成，外鼻静脉血循环特点及临床意义。.鼻腔外侧壁和鼻中隔的组成与结构。.鼻中隔前下方黎氏动脉丛的组成与临床意义。.鼻窦的分组及各窦开口部位。难点外鼻静脉血循环特点，鼻窦分组及窦口位置自学容使用教具板书、挂图、模型、多媒体教学相关学科知识解剖学，生理学教学法讲授法、启发式教

2、学讲授容纲要、要求及时间分配绪论一、基本概念或关键词：耳鼻咽喉头颈外科学。二、主要教学容：.耳鼻咽喉头颈外科学在医学中的地位、与其它临床学科的关系。.耳鼻咽喉头颈外科学的发展史发展方向。.耳鼻咽喉头颈外科学的畴及特点。.耳鼻咽喉头颈外科学的新理论、新技术、新成就。鼻部解剖及生理一、定义二、外鼻.形状.支架.外鼻皮肤.外鼻静脉回流2分钟8分钟5分钟25分钟讲授容纲要、要求及时间分配（附页）三、鼻腔.鼻前庭.固有鼻腔四、鼻窦.上颌窦.筛窦.额窦.蝶窦鼻外伤一、基本概念或关键词：鼻骨骨折，脑脊液鼻漏，击出性骨折，击入性骨折。二、主要教学容：.鼻骨骨折的临床表现、诊断和处理。.击出性骨折、击入性骨折的

3、的临床表现、诊断和处理方法。.脑脊液鼻漏的诊断。.脑脊液鼻漏的保守治疗方法、手术适应证。35分钟25分钟35分钟25分钟10分钟10分钟鼻部解剖与生理、定义：鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。注：外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。鼻是呼吸道门户，也是嗅觉器官。二、外鼻：外鼻：由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形。（一）形状：形似一基底向下的三棱锥体，突出于面部

4、中央。（二）支架：由骨和软骨共同构成。骨：额骨鼻部、鼻骨、上颌骨额突和腭突。软骨：隔背软骨、大翼软骨。（各软骨之间为结缔组织所联系。）（三）外鼻皮肤：鼻根和鼻背部皮肤薄而松弛，可移动，鼻尖和鼻翼部皮肤较厚，与深部组织粘着较紧，富于大量皮脂、汗腺，是疖肿痤疮的好发部位。（四）外鼻静脉回流：外鼻的静脉经眦静脉及面静脉汇入颈静脉，眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅海绵窦。临床意义：面静脉无瓣膜，血液可上、下流通，根据面部静脉走行，面部危险三角区为鼻根部、两唇角三点连线所构成的区域，当鼻或上唇患疖肿处理不当或随意挤压，则脓栓可随静脉血流流入海绵窦引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅并发症。鼠卜，感提

5、上窝即若下更中后龄就外鼻静脉与海绵窦的关系三、鼻腔（一）定义：鼻腔：鼻中隔将其分隔为左、右两腔，每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔。注：为顶窄底宽，前、后径大于左、右径的不规则狭长腔隙，前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。（二）鼻前庭前界即前鼻孔，后界为鼻阈。鼻阈相当于大翼软骨外侧脚上缘处向形成的弧形隆起，是鼻前庭最狭窄处，亦称鼻孔。注：鼻前庭覆盖皮肤，是外鼻皮肤的延续，在鼻阈处向后则移行为固有鼻腔的粘膜，皮肤长有鼻毛，富有皮脂腺和汗腺，为鼻疖的好发部位之一。（三）固有鼻腔：通常简称鼻腔，前起鼻孔，后止于后鼻孔，有、外侧和顶、底四壁。1、侧壁：即鼻中隔。由鼻中隔软骨、筛骨垂直板及犁骨组成，外被

6、粘膜。鼻中隔支架软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜血管丰富，由鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合形成毛细血管网称为利特尔区(Littlearea)。此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。2、外侧壁：是解剖学最复杂的部位，也是最具生理和病理意义的部位。(1)下、中、上鼻甲注：从下向上有三个呈阶梯状排列略呈贝壳形的长条骨片，外覆粘膜，称下、中、上鼻甲，其大小依次缩小13，其前端位置依次后移约13。(2)下、中、上鼻道注：三个鼻甲之上缘均附着于鼻腔外侧壁，游离缘向下悬垂于鼻腔，每一鼻甲与鼻腔

7、外侧壁均形成一间隙，分别称下道、中、上鼻道。(3)总鼻道注：上、中、下鼻甲侧面与鼻中隔之间的空隙，称总鼻道。(4)嗅裂或嗅沟(以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟。)(5)总鼻道和嗅裂的临床意义：前组鼻窦患化脓性炎症时，可见中鼻道有脓性分泌物，后组鼻窦患化脓性炎症时，脓液常下流而出现于嗅裂和鼻腔后上部。右鼻腔a、下鼻甲：为一独立的骨片，后端距咽鼓管咽口约1-1.5厘米。注：为一独立的骨片，是三个鼻甲中最大者，其前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口约1厘米，故下鼻甲肿大或肥大时，可引起鼻塞或出现耳鸣，听力减退等症状。b、下鼻道：下鼻道前上方约1厘米处有鼻泪管开口；上额窦穿

8、刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道的外侧壁前段近下鼻甲附着处。c、中鼻甲：属筛骨的一个结构，是手术的重要标志。d、中鼻道：中鼻道后部为上颌窦开口，前部有额窦和前组筛窦开口。“窦口鼻道复合体”：现代鼻科学对鼻及鼻窦炎性疾病的发病机制研究认为，中鼻道、中鼻甲及其附近区域解剖结构的生理异常和病理改变是主要病因，故将此区域称为“窦口鼻道复合体”。包括筛漏斗，钩突，筛泡，半月裂孔，中鼻甲，中鼻道，前组和中组筛窦，额窦开口和上颌窦自然开口等。功能性鼻窥镜外科就是以恢复窦口鼻道复合体的正常生理通道为目的的术式，其中，中鼻甲、钩突、筛泡是鼻窥镜手术的标志及进路，手术应在中鼻甲外侧操作，可避免损伤筛板，引起脑脊液鼻漏

9、。e、上鼻甲：属筛骨的一个结构，位于鼻腔外壁的后上部。上鼻甲后上方为筛窦隐窝，蝶窦开口于此。f、上鼻道：有后组筛窦开口。3、顶壁注：前段为额骨鼻突及鼻骨，中部是分隔颅中窝与鼻腔的筛骨水平板，此板薄而脆并有多数细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅中窝，外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染入颅的途径。4、底壁注：即硬腭，与口腔相通，前34由上颌腭突构成，后14由腭骨水平部构成。鼻腔粘膜：分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜。(1)嗅区粘膜：注：a、区域：围较小，主要分布在上鼻甲侧面和与其相对应的鼻中隔表面，小部分可延伸至中鼻甲侧面和与其相对应的鼻中隔部位。儿童嗅区粘膜围比成人大一些。b、嗅区粘膜为为假复层无

10、纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，周围轴突突出上皮表面，成为细长的嗅毛。提细胞料图嗅神经提细胞料(2)呼吸区粘膜:a、区域：占鼻腔大部分，指除嗅区以外的鼻腔粘膜。b、粘膜有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。c、纤毛运动：粘膜含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞，能产生大量分泌物，使粘膜表面有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯

11、，由前向后朝鼻咽部运动。d、呼吸区粘膜：接近鼻前庭为鳞状上皮和移行上皮。中、下鼻甲前端及鼻中隔下部前约1/3段为假复层柱状上皮。其余部位为假复层纤毛柱状上皮。四、鼻窦概念：是围绕鼻腔，藏于某些面颅腔骨和脑颅骨的含气空隙，一般左右对称，共有4对，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，衬薄层粘膜于鼻腔相遇。注：各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同。按照鼻窦的解剖位置和窦口所在部位，分为前、后两组。前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦（均开口于中鼻道）后组鼻窦：后组筛窦（开口于中鼻道）、蝶窦（开口于上鼻道后上方的蝶筛隐

12、窝）前、后组鼻窦的临床意义：前组鼻窦患化脓性炎症时，可见中鼻道有脓性分泌物，后组鼻窦患化脓性炎症时，脓液常下流而出现于嗅裂和鼻腔后上部。（三）上颌窦：居于上颌骨体，为鼻窦最大者，平均容积约13ml。15岁时窦的大小几与成人相同。分为1、前壁2、顶壁（眶下壁）3、底壁：注：上颌牙槽突，与上颌第二双尖牙和第一、二磨牙仅一菲薄骨相隔。故上述牙齿的牙根感染可波及上颌窦，引起牙源性上颌窦。4、侧壁：上方有上颌窦开口，通于中鼻道。5、后外侧壁。（四）筛窦：以中鼻甲附着处为界，分为前、后组筛窦。注：位于鼻腔外上方的筛骨，呈蜂房状。每侧约有10个左右不规则的小气房。前组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道，外侧壁为

13、眶侧壁，菲薄如纸，称纸样板。（五）额窦注：为于额骨，左右各一，其发育程度因人而异。额窦开口于窦底侧，借鼻额管于中鼻道相通。（六）蝶窦注：位于鼻腔后上方的蝶骨体，前壁有蝶窦腔开口，通于窦筛隐窝。鼻腔的生理功能一、呼吸功能二、嗅觉功能三、共鸣功能鼻塞时（闭塞性鼻音）开放性鼻音（软腭麻庳）鼻窦功能：对共鸣、减轻颅骨重量、维持头部平衡起一定作用。人类鼻窦粘膜无嗅N未梢，故亦无嗅觉功能。每次鼻呼吸时，鼻窦的空气出入交换量仅为其容量的千分之一，故对调节温度和湿度都作用不大。鼻外伤一、鼻骨骨折临床表现：局部疼痛、肿胀鼻出血鼻及鼻骨周围畸形诊断：病史临床检查鼻骨正侧位X线、CT（三维重建）治疗原则：外伤后23小时处理一般不宜超过14天二、击出性和击入性骨折击出