授课用-颅内血肿穿刺定位法课件

1、颅内血肿穿刺定位法10/7/20221颅内血肿穿刺定位法10/2/20221颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位，定位方法也是微创术的难点，总结近八年来广大医务人员应用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：A. CT引导、标志物定位法；B. CT片定位法；C. 二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家的临床经验，我们特别强调还有条件的单位，都应优先考虑采用CT引导、标志物定位法，因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。 10/7/20222颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位，定位

2、方法也是微血肿量的计算 颅内血肿体积 =（长经宽径层面数） /6。公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层面长与宽，均以为cm单位，层面数为片中含血肿的层面，为园周率（）。10/7/20223血肿量的计算 10/2/20223血肿穿刺平面（N）的选择 原则上选择既是血肿的最大CT层面，又是血肿中心的层面作为穿刺平面N。10/7/20224血肿穿刺平面（N）的选择 10/2/20224血肿头表穿刺点（G）的选择原则 （1）避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区（如运动区等）等。（2）在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外

3、侧沿最近。（3）硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。10/7/20225血肿头表穿刺点（G）的选择原则 （1）避开头皮颞浅动脉血肿穿刺靶点（H）的选择原则（1）球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下处作为穿刺靶点，这样做可能会更有利于血肿清除。10/7/20226血肿穿刺靶点（H）的选择原则（1）球形或椭圆形血肿，靶点（2）出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点，采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于2

4、cm为宜。 10/7/20227（2）出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个 （3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。 （4）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室，靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者生命。 10/7/20228 （3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前 （5）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近

5、颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。 10/7/20229 （5）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内按以下三步进行：3.其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于2cm为宜。穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于

6、CT片上O点；（2）在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。（4）基底节

7、、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室，靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者生命。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。CT引导、标志物定位法；在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）；（一） CT引导、标志物定位法该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。颅内血肿穿刺定位法

8、 颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。10/7/202210按以下三步进行：颅内血肿穿刺定位法 颅内血肿穿刺定位是微（一） CT引导、标志物定位法10/7/202211（一） CT引导、标志物定位法10/2/202211该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点

9、和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置； 10/7/202212该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离（厘米），GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度（三维中的左右方位，即矢状面）；通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下： 10/7/202213通过CT机直接测量头表穿

10、刺点G到穿刺靶点H的直线距离（厘米）（1）头表摆放标志物 10/7/202214（1）头表摆放标志物 10/2/20221410/7/20221510/2/202215（2）确定血肿穿刺层面 10/7/202216（2）确定血肿穿刺层面 10/2/20221610/7/20221710/2/202217（3）确定血肿头表穿刺点（G） 10/7/202218（3）确定血肿头表穿刺点（G） 10/2/202218（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点A)确定血肿穿刺的深度B)按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。

11、c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。 10/7/202219（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点A)确定血肿穿刺的深度10（二） CT片定位法 10/7/202220（二） CT片定位法 10/2/202220（1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G） 10/7/202221（1）.确定CT扫描基线 10/2/202

12、22110/7/20222210/2/20222210/7/20222310/2/202223（5）在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行： a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）； b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点； 10/7/202224（5）在患者头表确定头表穿刺点 10/2/20222410/7/20222510/2/20222510/7/2022

13、2610/2/202226c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。 10/7/202227c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置

14、；（3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。（2）确定血肿穿刺层面两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。（4）在CT中血肿穿刺平面切层穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。（4）在CT中血肿穿刺平面切层按以下三步进行：（2）确定血肿穿刺层面（1）头表摆放标志物用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺

15、一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；（3）在头表确定穿刺描准点L的位置通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。按以下三步进行：CT引导、标志物定位法；（2）在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。（6）定血肿穿刺深度 （7）穿刺血肿 说明：1. 凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线

16、，否侧血肿定位不准。 2. CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。 3. CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两踋规和直角尺。 10/7/202228穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，（三）两点定位法 10/7/202229（三）两点定位法 10/2/202229两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下： 10/7/202230两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能 （1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略） （2）确定穿刺描准点L （3）在头表确定穿刺描准点L的位置 10/7/202231 （1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法10/7/20223210/2/202232（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血