教培用主动脉夹层课件

1、薛中亚主动脉夹层课件薛中亚主动脉夹层课件ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery ThoracicaortaAbdominalaortaAor发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等发

2、病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中病理分型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程分类病理分型 分类方法 DeBakey分 型DeBakey 型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 DeBakey分 型DeBakey 型夹层起自升主动脉 ,解剖示意图 型 型 型DeBakey 解剖示意图 型 型 型Stanford分 型Stanford和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型 Stanfo

3、rd分 型Stanford和型解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。病程分类 急性期起病2周以内为急性期 慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 病程分类 MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准疼痛的位置反映了主动脉的受累部位可见该病为心血

4、管疾病中致命的急诊之一74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。严重的肾血管性高血压、肾衰竭胸片显示主动脉增宽或外形不规则74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型胸片显示主动脉增宽或外形不规则近端夹层分离首选手术治疗Stanf

5、ord分 型常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭的药物治疗有二个主要目标急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD突发主动脉反流 是型AD常见并发症Blood in wall of artery夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。Stanford和型CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型胸片显示主动脉增宽或外形不规则这种情况可能掩盖AD的诊断，

6、如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等的药物治疗有二个主要目标经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%Thoracicaorta胸片显示主动脉增宽或外形不规则神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%型 型 型高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%多由于型并发外膜破裂所致临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状MRI:其敏感性和特异性均为 9

7、 8%,目前被认为是诊断主动疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型 疼痛主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流 是型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高

8、达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 急性心肌梗塞心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎心包填塞 休克 多由于型并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等休克 神经系统病变神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。神

9、经系统病变严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭严重的肾血管性高血压、肾衰竭 其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 其它罕见的临床表现声音嘶哑体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征体征血压与脉搏影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸

10、部平片主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊主动脉造影CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息

11、,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主几种影像检查对AD诊断作用的评估几种影像检查对AD诊断作用的评估几种影像检查对AD实用性的评估几种影像检查对AD实用性的评估诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的

12、体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗治疗 药物治疗药 物 治 疗的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩 ,降低/,使搏动性张力下降。药 物 治 疗的药物治疗的必要性药物治疗较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗药物治疗较理想的药物为药物治疗 药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗 药物治疗指征:手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分