无创机械通气临床应用及护理课件

1、无创机械通气临床应用及护理聊城市人民医院ICU吴铁军无创机械通气临床应用及护理1无创机械通气临床应用及护理聊城市人民医院ICU无创机械通气临机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 机械通气无创机械通气临床应用及护理2机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉无创机械通气临床应用及护理3机械通气无创有创

2、呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉无创机械通气临床应用定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation，NPPV）是指不经人工气道进行的机械通气。无创机械通气临床应用及护理4定 义 无创机械通气（noninvasive 历 史1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1980s 负压通气重新崛起无创机械通气临

3、床应用及护理5历 史1832年 约翰达尔齐尔（John Dalzi无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气无创机械通气临床应用及护理6无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲无创机械通气临床应用及护理7无创机械通气临床应用及护理7经鼻(面)罩正压机械通气无创机械通气临床应用及护理8经鼻(面)罩正压机械通气无创机械通气临床应用及护理8技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能 实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展N

4、PPV。容量/压力触发 流量触发（可减少呼吸功） 有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。无创机械通气临床应用及护理9技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能无创机械通气临床应用及2、鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法无创机械通气临床应用及护理102、鼻、面罩性能无创机械通气临床应用及护理10无创机械通气临床应用及护理11无创机械通气临床应用及护理11无创机械通气临床应用及护理12无创机械通气临床应用及护理123、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)提供吸气正压()和呼气压力()相同

5、的压力支持。 压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV ) ,提供的=0 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（PCV）与自主呼吸相结合的一种模式。 比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼时间比等)。

6、无创机械通气临床应用及护理133、呼吸机工作模式无创机械通气临床应用及护理13 为了更好的了解无创机械通气的原理和通气模式，我们需要对与机械通气相关的一些知识进行复习。无创机械通气临床应用及护理14 为了更好的了解无创机械通气的原理和通气模式，我们需要对与PV无创机械通气临床应用及护理15PV无创机械通气临床应用及护理15陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位无创机械通气临床应用及护理16陡直段的特性压

7、力和容积的变化呈线性关系无创机械通气临床应用及高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气无创机械通气临床应用及护理17高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系无创机械PEEP的生理作用无创机械通气临床应用及护理18PEEP的生理作用无创机械通气临床应用及护理18PEEP与肺肺容量 增加FRC ，提高氧和的程度。肺泡复张 可使肺泡复张，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动

8、静脉分流，提高PaO2。肺的上中部区可用中等PEEP改善，基底区肺泡需高水平PEEP肺顺应性 由于可使萎陷的肺泡复张，改善肺泡弹性，故可提高肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量。肺水肿 可增加肺泡和间质的压力，促进间质和肺水肿的消退。无创机械通气临床应用及护理19PEEP与肺肺容量 增加FRC ，提高氧和的程度。无创机PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负 相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基 础疾病)无创机械通气临床应用及护理20PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负无创机械PEEP与PEEPi无创机械通气临床应用及护理21PEEP与PE

9、EPi无创机械通气临床应用及护理21PEEPi的产生机制 气道陷闭 气道阻塞PEEPiPEEPi下游气道 等压点 上游气道 肺泡下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡无创机械通气临床应用及护理22PEEPi的产生机制 气道陷闭 PEEP与PEEPi肺泡内压(PEEPi)等压点PEEP无创机械通气临床应用及护理23PEEP与PEEPi肺泡内压等压点PEEP无创机械通气临床应 肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物 益处害处PEEP益处与害处

10、之间的平衡无创机械通气临床应用及护理24 无创正压通气的应用及护理无创机械通气临床应用及护理25无创正压通气的应用及护理无创机械通气临床应用及护理25适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定无创机械通气临床应用及护理26适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者无创机操作程序无创机械通气临床应用及护理27操作程序无创机械通气临床应用及护理27体位

11、首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。无创机械通气临床应用及护理28体位首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰通气模式选择模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)呼吸转换：模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压，然后在呼气时切换至呼气项正压。模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的

12、呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。/模式(自主、时间控制呼吸模式):这种模式与模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸的长短由吸入时间设定。无创机械通气临床应用及护理29通气模式选择模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+P鼻/面罩选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼

13、吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 无创机械通气临床应用及护理30鼻/面罩选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩无创机械 压力设置根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿75mmHg可进行治疗+无创机械通气临床应用及护理40COPD 表现为高气道阻力，高FRC和高呼吸功消耗等特点， CPAP因此CPAP时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息， 减低呼吸功，改善通气。短时间(0

14、 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效 避免插管80% 改善血气95% 存活90%无创机械通气临床应用及护理42 BiPAP无 压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺炎者 IPAP2025cmH2O， 50%反应差、需插管，可采用“序贯”无创治疗。无创机械通气临床应用及护理43 压力调定无创机械通气临哮喘持续状态由于支气管广泛痉挛,气道阻力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V曲线处于高位平坦段。 PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出无创机械通

15、气临床应用及护理44哮喘持续状态由于支气管广泛痉挛,气道阻力极高,肺过度充气,甚 CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响无创机械通气临床应用及护理45 CPAP作用无创机械通气临床 CPAP压力 为避免容积气压伤和血压下降,开始应随患者f作低CPAP通气,在吸入气管道串入储雾器或射流喷雾器作定量喷雾或雾化吸入支气管扩张剂(2受体激动剂、胆碱能阻滞剂和糖皮质激素)进行机械通气氧疗。 初期症状好转，血气无明显改善 无创机械通气临床应用及护理46 CPAP压力 无创机 BiPAP EPAP 4 2cmH2O IP

16、AP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物+无创机械通气临床应用及护理47 BiPAP 低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速但对致命性哮喘发作无大宗成功报道无创机械通气临床应用及护理48低水平CPAP即有确切作用无创机械通气临床应用及护理48心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少无创机械通气临床应用及护理49心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负无创机械通气临CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少无创机械通气临床应用及护理50CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前CPAP 812cmH2O迅速改善各项指标 10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用无创机械通气临床应用及护理52ARDS少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O无