晕厥的诊断治疗课件

1、晕厥的诊断治疗晕厥的诊断治疗晕厥的诊断治疗主要内容晕厥的概述晕厥的病因病理生理学及机制晕厥的临床表现晕厥的诊断及鉴别诊断晕厥的检查晕厥的危险性评估晕厥的治疗晕厥的诊断治疗晕厥的诊断治疗晕厥的诊断治疗主要内容晕厥的概述主要内容晕厥的概述晕厥的病因病理生理学及机制晕厥的临床表现晕厥的诊断及鉴别诊断晕厥的检查晕厥的危险性评估晕厥的治疗主要内容晕厥的概述晕厥的概述定义： 是指多种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。是一种症状，与猝死的不同-能醒过来不等于意识丧失，可以有预兆，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥的概述

2、定义： 是指多种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身非晕厥!急性中毒(酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气短暂性脑缺血发作Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.非晕厥!急性中毒(酒精)Brignole M, et al.晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥70岁 晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%女：19% 晕厥为常见的

3、临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%晕厥的原因体位性心律失常心肺器质病变* 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4 主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因 = 18%56%2%20%3%50mmHg, 或RR间期 3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史晕厥的检查颈动脉窦按压 方法：平卧位和直立位均做。单侧按压5-10s，先右后左。晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”血常规, 电解质, 血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植

4、入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”“可选择的检查”倾斜试晕厥的检查-直立倾斜试验 直立倾斜试验:是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。 体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降.晕厥的检查

5、-直立倾斜试验 直立倾斜试验:是通过调整倾晕厥的检查-直立倾斜试验 阳性标准 1血压下降 收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。 2心率减慢 窦性心动过缓（50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。 3接近晕厥 指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。 4晕厥 突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主

6、体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。 具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。晕厥的检查-直立倾斜试验 标准12导心电图动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术 (MCOT)植入式回路记录仪 (ILRs)未来结合 ECG / 血流动力学监测器晕厥的常规检查心电图标准12导心电图晕厥的常规检查心电图晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥

7、时心电图表现心肌缺血晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图有助于诊断癫痫特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南认为有用ESC指南认为无用一些仍在使用的不当检查ECG总共680名患者7%6%95%7晕厥的风险评估“经常发生严重

8、晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80% 晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定 -年龄45 晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发

9、生; 劳累时发生; 平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长 (

10、500 msec)三分支阻滞或停搏2-3 秒持续性窦缓：心率 40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD)低危年龄 50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄 50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen, Circ 2004不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛低危年龄谁来进行晕厥的治疗?大内科神内En

11、try Points急诊家庭及全科医生没有治疗晕厥的单一学科多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡心内谁来进行晕厥的治疗?大内科神内Entry Points急诊家晕厥的治疗原则主要目标： 减少复发 降低死亡率次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量晕厥的治疗原则主要目标：晕厥的治疗心动过缓: 起搏治疗室上速: 消融, 药物, 器械室速: ICD, 药物, 消融血管迷走性(神经介导) 晕厥?晕厥的治疗心动过缓: 起搏治疗神经介导性晕厥的治疗 一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素。含盐电解质液体摄入，直立倾斜运动锻炼。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗，对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择（受体阻滞剂，a受体激动剂，盐皮质激素，茶碱类）,但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。 神经介导性晕厥的治疗 一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素心律失常性晕厥的治疗基础心脏病的治疗：包括受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，螺内酯等药物治疗，以及冠心病患者进行冠状动脉血运重建。植入永久性心脏起搏器：对