支气管哮喘解析课件

1、支气管哮喘温州医科大学附属眼视光医院薛迪凯支气管哮喘温州医科大学附属眼视光医院一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。 邓丽君1953.1.291995.5.8 邓丽君柯受良1953年2003年由于因酒后哮喘在上海第六人民医院逝世 柯受良谢霆锋舒利迭“紫色飞碟” 是预防用的 谢霆锋本次复习的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现哮喘的治疗本次复习的主要内容支气管哮喘的定义、本质定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症

2、细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。定义最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 2002.10）定义这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学

3、基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征由于哮喘的本质为气道炎症特征 病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等 病理早期表现后期表现气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生 病理后期表现 病理哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症支气管哮喘解析课件病因和发病机制病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应

4、性气道阻塞气道症状激诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）诱因（二） 风媒花粉 真菌诱因（二） 风媒花粉诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟诱因（四） 冷空气 气候骤然变化诱因（四） 冷空气诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度

5、通气诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性（AHR） 气流受限的可逆性 气道重构AHR为哮喘患者共同的病理生理特征。 哮喘的病理生理 气道慢性炎症临床表现临床表现临床表现外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气

6、性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰症状临床表现外源性过敏性哮喘症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音临床表现体征诊断诊断诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽诊断标准3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或

7、体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）诊断标准符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 诊断标准符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期急性发作期支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前

8、水平支气管哮喘分期缓解期经治疗或未经治疗症状、体征消失后支气管哮喘分期缓解期哮喘病情评估哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，80%个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20%病情分级 临床特点症状每周1次，但每月2次，但每周1次，FEV180%预计值 或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%30%治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，30%病情分级 临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限， FEV160%预计值或PEF30%治疗前哮喘病情严重度的分级中度持续严重持续每日有症状，发作影哮喘急性发

9、作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断或单词时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/分哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无 散在呼吸末期100次/分无120次/分常有25mmHg减弱乃至无变慢哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度治 疗治 疗治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的

10、共同病理特征， 是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 哮喘控制的标准 1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2激

11、动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗肾上腺糖皮质激素药 物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽也可迅速灭活、全身副作用少等。吸入性糖皮质激素（ICS）吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。吸入性糖肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁

12、代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。 如果静脉或舌下给药则可避免 肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的吸入性糖皮质激素代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮质激素代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大

13、的吸入性吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素吸入性糖皮质激素局部抗炎强度比较丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；吸入性糖皮质激素局部抗炎强度比较抗 炎 药物糖皮质激素的使用原则早 期 用 药 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应

14、 性 联 合 用 药抗 炎 药物糖皮质激素的使用原则早 期 用 药 治疗全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂 强的松（5mg) 强的松龙（5mg) 甲强龙(4mg)治疗全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂治疗肾上腺糖皮质激素静脉用针剂 甲基强的松龙(40mg) 氢化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）治疗肾上腺糖皮质激素静脉用针剂治疗2受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放治疗2受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510mi

15、n沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效34h沙美特罗治疗2受体激动剂吸入2受体激动剂的分类 起效时间作用维治疗2受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 2受体数量下调治疗2受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈得4.5/80复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 治疗茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用 平喘 药 物 抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作

16、用。常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在510m。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜 间哮喘发作治疗茶碱类具有舒张支气管平滑肌作用治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系 心血管 CNS治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉治疗茶碱类不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近个体差异 较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有 效安全血浓度应在u/ml，如u ，则不

17、良反应明显增多治疗茶碱类不良反应胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状心治疗茶碱类不良反应监测 血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊 娠、肝脏疾患、合用氰咪胍、喹 诺酮 类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。治疗茶碱类不良反应监测 血药浓度，常规剂量治疗有不良反应治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华(M3) 主要用于夜间哮喘和多痰者治疗M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5脂