医院手术分级管理制度

1、医院手术分级管理制度（一）根据国家卫建委有关医疗质量管理核心制度要求,为保障 手术患者安全,依据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗 进行分级管理,结合医院实际,制定本制度。（二）手术分级手术及有创操作是指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（简 称手术）依据其技术难度、复杂程度和风险水平,将手术分为四级： 一级手术:风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般有一定技术难度的手 术。三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术以及新技术新 项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（三）手术医师分级医

2、院根据手术级别、专业实际被聘任的专业岗位和手术技能组织 专家对医师进行临床应用能力技术审核,审核合格后授予相应的手术 权限。所有手术医师均依法取得执业医师资格,医师级别按照如下原 则确定。（1）住院医师：1）低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内者,或硕士 生毕业从事住院医师工作2年以内者。2)高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3以上者,或硕士生 毕业从事住院医师工作2年以上者。主治医师：低年资主治医师:任主治医师3年以内者,或临床博士生毕业 从事临床工作2年以内者。高年资主治医师:担任主治医师3年以上者,临床博士生毕业 从事临床工作2年以上者。副主任医师：低年资副主任医师:担任副主任

3、医师3年以内者,或博士后从 事临床工作2年以上者。高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。主任医师:受聘主任医师岗位工作者。医师手术资质分级根据职称、资历等,将医师手术资质分为四 级。一级手术资质:取得执业医师资格的低年资住院医师,有相 应的临床工作能力。二级手术资质：主治医师或高年资住院医师,有相应的临床 工作能力,具有较强的手术操作能力。三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师,有相应的临 床工作能力,手术操作能力强。四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师,有相应的临 床工作能力。（5）其他:手术资质原则上依据以上标准执行,但个别操作能力 强的医师,能够完成更高级别手术,经科室讨论,

4、科主任审核后可上 报更高级别资质,医疗管理部门审查后上报医疗质量与安全管理委员 会审核确定。（四）按照各级医师手术资质规定的手术权限,各级医师不得超 出规定权限开展手术。进修生、研究生、实习医师不得独立开展手术 和高风险有创操作。上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术, 科主任或被科主任委托的主任医师负责检查、监督全科室手术情况, 以确保手术质量和安全。（五）手术医师分级授权评定各科成立科主任为组长的科室医师授权分级评定小组,负责本 科室手术医师授权分级评定考核工作。医师手术分级授权评定由个人提出申请,科室评定小组进行初 评。初评结果报医疗管理部门审查后,报医院医疗质量与安全管理委 员会对

5、其手术权限进行评审、授权。申请者在申报手术权限时,重点 陈述现手术级别和拟申请手术级别任现职的职级及时限任职期间核 准级别手术的完成情况,包括手术完成总例次、非计划重返手术例次、 并发症例次、围术期患者死亡例次以及不良事件等内容。新人院人员由本人根据临床经历和能力申报相应资格,经科室 医师授权分级评定小组考核（应进行手术考察）,报医疗管理部门审 查后经医院医疗质量与安全管理委员会评审、授权。手术医师能力评价与再授权科室应结合每位手术医师实际工作情况,定期对各级医师的技术 能力进行评估根据评估结果对手术医师资格分级授权实施动态化管 理。规定如下：医院每2年对手术医师能力评价1次,必要时可依据实际

6、情况 随时评价。评价依据专业技术资格。理论水平。手术技能与质量。任职期间完成授权级别及以下的手术种类、例数。任职期间非计划重返手术例次、并发症例次围术期患者死 亡例次以及不良事件发生情况。参与高级别手术情况。任职期间职称变动情况。手术医师能力评价工作由科室医师授权分级评定小组组织实 施,并将评价考核结果填入医师手术权限评估表。手术权限评估表统 一提交医疗管理部门,由医疗管理部门汇总后提交医疗质量与安全管 理委员会进行审议复核,对相应手术医师的手术权限进行动态调整并 再授权。手术医师申请高级别手术权限的,应填写手术权限申报表, 按照相应流程执行。升入高一等级授权的医师发生医疗事故或医疗纠纷,医疗

7、质量 管理委员会认定手术有缺陷的,视情形可予以降级(降级后须重新申 报)或暂时停止该级别手术或停止某一类型手术等处理。手术审批权限手术审批权限包括决定手术时间、指征、术式手术组成员分工等。正常手术四级手术：由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发 手术通知单。特殊病例手术须填写【手术审批单】科主任根据科内讨 论情况,签署意见后报医疗管理部门,由业务副院长审批。三级手术：由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通 知单。二级手术：由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手 术通知单。一级手术：由主治医师审批,并签发手术通知单。四级手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由科主任审 批并报医疗管理部

8、门批准备案。医院批准开展的科研类手术、新开展 手术由主任报告医疗管理部门批准备案,必要时由主管医疗院长审批 后进行。特殊手术各种原因导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的。同一患者24小时内须再次手术的。高风险手术。应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术 者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。器官切除及大器官移植。以上手术,须科内讨论,科主任签字报医疗管理部门审批,必要 时由主管副院长审批后进行。由副主任医师以上人员签发手术通知单。 执业医师,异单位异地行医手术须按【执业医师法】【医师外出会诊 管理暂行规定】要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家 有关规定审批。各专科手术分级标准由各科室依据本专业标准,结合医院的实际情况经科务会讨论制 定,上报医疗管理部门,经医疗质量管理委员会审核通过后执行。要求各科室应当开展与其手术医师级别和诊疗科目相适应的手术, 重点开展三、四级手术。依照医疗技术临床应用管理办法规定,属于 第二、三类医疗技术的,必须在获得临床应用资格后,方可开展相应 手术。各级医师在临床工作中必须遵照手术分级授权管理制度,按照 授权施行相应级