新员工入院培训(感控)课件

1、吉林大学第一医院新员工入职培训（感染控制部分）医院感染控制办公室 陈玉坤医院感染控制管理范畴（一）传染病疫情上报（二）医院感染监测（三）医院感染爆发调查与处置（四）环境微生物学监测 （五）医院清洁、消毒与灭菌（六）医务人员手卫生的管理（七）医疗废物的管理（八）抗菌药物合理应用与细菌耐药监测（九）职业防护与生物安全*从事医院感染控制工作的法律依据年份2000200120022003200420052006200720082009新颁布法规2361391014510192000年 医院感染管理规范（试行）（已作废）2001年 医院感染诊断标准（试行）2002年 职业病防治法、消毒管理办法2003年

2、 突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、医疗机构废弃物管理办法、医疗废弃物分类目录2004年 传染病防治法、传染病防治法实施办法、内镜清洗消毒技术操作规范2005年 血液透析器复用规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2006年 医院感染管理办法2007年 不明原因疾病应急处置办法2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年 卫生部六个行业标准、医院感染暴发报告及应急处理管理管理规范等*案例1 某医生在门诊诊断了一名皮肤炭疽的患者，之后该患者到传染病院住院治疗，CDC流调发现曾在门诊看病，但并未将发现的该例炭疽病例进行报告，也未进行相关的消毒措施，卫生监

3、督机构要追求相关责任人的责任。*传染病疫情上报制度你必须知道的感染控制制度（一）* 规定报告的病种甲类、乙类、丙类传染病突发公共卫生事件（食物中毒、CO中毒）性病 急性迟缓性麻痹（AFP） 其他法定管理及重点监测的传染病 如：水痘、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹*报告人、报告方法及时限1. 报告人：传染病疫情报告执行首诊医生负责制，首次接诊医生发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应填写传染病报告卡，同时电话报告医院感染控制办公室，电话：88782503。如在周末或夜间遇突发公共卫生事件，如CO中毒、食物中毒等，电话报告总值班88782252.2. 报告时限： 甲类传染病和乙类传染病中的肺

4、炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内报告； 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内报告。*案例2 某患者，65岁，慢性支气管炎10年，因骨折入院后，3天后，偶感风寒，急性发作，咳嗽、发热，体温38.5，是否为院内感染？*医院感染诊断标准你必须知道的感染控制制度（二）*什么是感染炎症与感染定植与感染发热就是感染？细菌培养阳性就是感染？*炎症具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反映。发生炎症因素 -病原体（生物性） -损伤性（物理、化学） -缺血、坏死组

5、织 -免疫*定植微生物在人体体内一定生物环境或解剖位置落脚或存活但不引起疾病的状态正常菌群条件致病菌*广义地说：在医院内发生的一切感染被称为医院感染。感染对象：住院病人、门诊及急诊病人、陪护和探视者、医务人员2001年中华医院感染管理学会医院感染诊断标准医院感染的定义狭义：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 为监测和统计的需要，对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时以后发生的感染，为医院感染。 有明确潜伏期的感染，则以入院时起超过一个平均潜伏期计。*下

6、述不属于医院感染非生物因子所致感染慢性感染急性发作病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）脓毒血症的迁延病灶新生儿在宫内发生的感染*下述属于医院感染传染病：平均潜伏期；普通感染：入院48小时后发生的感染；发生新的部位或新的病原体感染；由于侵入性操作导致病原体扩散；本次感染与上次住院密切相关；新生儿经分娩或出生后相关护理发生的感染。*常见医院感染类型下呼吸道感染泌尿道感染手术部位感染SSI导管相关血流感染BSI胃肠道感染。*下呼吸道感染临床诊断之一：*病原学诊断细菌培养细菌培养经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。血培养、胸液、经纤维支气管镜或人

7、工气道吸引、BAL、PSB、PBAL。分离到非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。免疫血清学、组织病理学*咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检*病原学诊断1、清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置

8、导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。2、耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。3、新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4、无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。*说明：1、非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2、尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌

9、数104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。3、影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。 *导尿管尿液集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。除非是流行病学调查，长期留置导管病人常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类病人中检出。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中。标记 申请单

10、上注明尿液采自留置导尿管。运送 30分钟内不能送往实验室，将标本冷藏。实验室没有接收人员时可将标本置于实验室冰箱里。*手术部位医院感染（SSI）一、 表浅手术切口感染二、 深部手术切口感染三、 器官（或腔隙）感染*意外伤害所致伤口切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物切口脂肪液化引流出或穿刺抽到脓液再次手术探查、经组织病理学或影像学检查有植入物与无植入物*皮肤组织标本（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。烧

11、伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部位而不仅仅是脓液。*导管相关血流感染BSI-临床诊断临床症状少，特异性低 有局部炎症仅1/2，可有冷，烧，低血压等。提示点：菌血症缺乏其他致病来源 动脉导管远端有局部栓塞症 接受TPN病人出现真菌性心内膜炎 适当抗菌治疗后无明显效果 拔除导管后发热减退 典型病原菌SA/SE或少见肠杆菌属*导管定殖：有细菌学证据 无明显临床症状和体征局部CRI：有局部炎症+有/无细菌学证据CRBSI：有临床表现（来源不肯定） +细菌学证据 有临床表现（来源不肯定） +无细菌学证据+拔管后退热

12、*导管相关血流感染BSI-病原学诊断一、暂时保留中心静脉导管的患者标本采集：至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，2个来源的标本采血时间必须接近，并各自做好标记。 结果解释：(1)如果2套血培养阳性且为同种菌：如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120min，提示为CRBSI(报阳时间差异120min，但耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI)。来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI(用于手工定量血培养系统)。 (2)如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能

13、确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。(3)如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据时，则提示可能为CRBSI。(4)如果两套血培养为阴性：不是CRBSI。*标本采集：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养；无菌条件下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室Maki 半定量平板滚动培养或定量培养(Vortex或超声降解)。 结果解释： (1)如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示2种培养为同种菌：提示可能为CRBSI。(2)如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金黄色葡萄球菌或念珠

14、菌，且缺乏其他感染证据，则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌。(3)如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI。 (4)如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI。 二、不再保留中心静脉导管的患者*三、短期外周血管导管标本采集：经由患者外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量Maki培养。 结果解释：(1)如果一套或多套血培养阳性，同时导管培养为阳性(半定量15个CFU)，而且2种培养为同一种细菌：提示可能为CRBSI。 (2)如果一套或多套血培养阳性，而导管培养阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或

15、念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，则提示可能为CRBSI。 (3)如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何：提示为导管定植菌，不是CRBSI。(4)如果两套血培养和导管片段培养均阴性：不是CRBSI。根据国内外调查结果，导管败血症最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌。参考文献：2007年CLSI-M47P 抗菌药物相关性腹泻 临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：1、发热38。2、腹痛或腹部压痛、反跳痛。3、周围血白细胞升高。 最常见的病原体艰难梭菌。*病原学诊断临床诊断基础上，符合

16、下述三条之一即可诊断。1、大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2、如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3、细菌毒素测定证实。说明：1、急性腹泻次数3次/24小时。2、应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。发现医院感染怎么办？1、主管医生发现医院感染散发病例时，要在24小时内填报医院感染病例登记表， 同时电话报告医院感染控制办公室，电话：88782503。2、如科室在短时间内发现3例及以上同种同源医院感染病例时，主管医生应立即报告给科主任和护士长，并在12小时内电话报告医院感染控制办公室 。*医院感染

17、暴发、报告与处置制度你必须知道的医院感染控制制度（四）*医院感染暴发、报告与处理制度你必须知道的感染控制制度（三）*医院感染暴发的定义在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象暴发与流行短时间内同一个部门、相同的操作、器材、药品感染菌和定植菌少见的病原体*常见的类型败血症 20%胃肠道感染 18%皮肤感染 13%肺炎 12%手术切口感染 10%肝炎 7%泌尿道感染 5%脑膜炎 5%其他 10%*医院感染管理办法对医院感染暴发的规定第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报

18、告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。* 第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传

19、染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。*保持警惕是医院感染暴发的早期发现前提医院感染病例监测-前瞻性：综合性监测；重点科室、重点部位目标性监测-回顾性: 病历调查临床微生物室报告临床医生、护士报告难点：如何提高监测系统的敏感性如发现医院感染暴发，请立即报告感染控制办公室*案例3： 某科icu病房发现MRSA,被诊断为下呼吸道感染，此前与同住院的临近床位也有病人是MRSA，认为是交叉感染，要求医院赔偿。*多重耐药菌医院感染预防与控制你必须知道的医院感染控制制度（五）*加强对多重耐药菌的监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（E

20、SBLs）细菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）多重耐药的非发酵菌。*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）MRSA与HBV，AIDS并列为世界范围内的3大难解决的感染性疾病。对青霉素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青酶烯类均耐药。*产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南均耐药。*耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）我院细菌耐药情况* 2009年全年共分离出细菌7854株，其中革兰氏阴性菌占63.54%，其中前三位的分别为肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，占全部革兰氏阴性菌的45.07%；革兰氏阳性菌占23.11%，其中前三位分别为金黄色葡萄球菌

21、，表皮葡萄球菌，肺炎链球菌，占全部革兰氏阳性菌的50.54%。* 预防抗菌药物耐药的12项措施 12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防传播预防感染有效的诊断和治疗合理使用抗生素*一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）切实遵守无菌技术操作规程。（四）加强医院环境卫生管理。四、加强抗菌药物的合理

22、应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管医院感染预防与控制制度你必须知道的医院感染控制制度（六）*面对院内感染我们该做些什么？手卫生保持环境的清洁严格执行无菌操作规范采取预防院内感染的相关措施医院环境的消毒隔离制度*最简单、最有效、最方便、最经济严格实施正确的洗手规则可减少医院感染2030医院感染控制措施-洗手 洗手指征：接触病人前后；进行无菌技术操作前后；进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；带口罩和穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后。手消毒的指征：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；接触特

23、殊感染病原体后。*第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗第七步：手腕在掌中转动，两手互换六步洗手法*医院感染控制措施 隔离标准预防 对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施额外预防接触隔离飞沫隔离空气隔离 *手套戴手套不能替代洗手。当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人时要更换手套。戴着手套

24、从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套。接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套。避免重复使用手套 。如果重复使用，应执行合适的再生方法确保手套的完整性和清除微生物。 下列情况下应带手套 侵入性操作接触无菌部位接触非完整皮肤、粘膜具有接触血液、体液、分泌物、排泄物危险处理锐器与污染物品时 * 戴手套通常有3种作用 1、手套可以预防病人身上的微生物感染医务人员的可能性 2、手套可以防止医务人员把自己身上的菌群转移给病人的可能性 3、手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。但是在两个病人之间一定更换手套，手套也不能代替

25、洗手。*口罩N95口罩防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免病人将病毒传染给他人。外科医用口罩虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人将病毒传染给他人。标准的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层则有过滤层，可阻隔90%的5m的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿。无纺布口罩经过静电处理的无纺布不仅可以阻挡较大的粉尘颗粒，而且附着其表面的静电荷引力将细小的粉尘也吸附住，具有较高的阻尘效率，而滤料的厚度很薄，大大降低了使用者的呼吸阻力，舒适感很好。棉纱口罩口罩防病毒效率低，并且厚重、闷热、与面部密合性差。*滤过率可达90%滤过率仅达20%*戴口罩和更换口罩的指征戴口罩

26、的指征：在进行抽吸、外科手术和口腔治疗等操作中可能发生体液或血液飞溅到口、鼻或眼睛黏膜时。接触呼吸道、飞沫传播的传染病病人。自己患呼吸道疾病如咳嗽或打喷嚏时。更换口罩的指征：呼吸阻抗力明显增加，出现呼吸困难时。口罩有破损或毁坏时。口罩与面部无法密合或无法通过密合检验时。口罩受污染（如有血液或其他污物时）。曾使用于隔离病房或与病患有接触。若为活性炭口罩，口罩内有异味时。*医院感染控制措施 无菌技术操作中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管。加强护理：口腔抬高头部30450分泌物的清理呼吸机螺纹管湿化器冷凝水 正确进行呼吸机及相关配件的消毒 评估是否可以撤机和拔管，尽可能减少插管天数呼吸机

27、相关性肺炎（VAP）是机械通气患者比较常见、严重的并发症呼吸机相关性肺炎预防和控制掌握适应证、无创通气无菌操作手卫生国外报道VAP发生率为9%70%，病死率50%69%。国内报道VAP发生率为18%60%，病死率24%76%。*如果必须插导尿管，选择一种最合适的导尿方案 严格执行无菌操作技术 保持尿液引流系统的完整性留置导尿管引起的相关感染约占医院感染的20.8%30%。留置导尿管的人群中，有2%4%的患者发生菌血症和败血症，其病死率可高达13%30%留置尿管相关性感染的预防与控制严格掌握导尿和留置导尿的适应证，避免不必要的留置导尿 尿道粘膜受损导尿时带入细菌 细菌逆行侵入 留置导尿管细菌生物

28、膜的形成 应限制引流的持续时间，尽量缩短尿管留置时间每天评估*置管和更换敷料时，严格执行无菌操作技术 加强插管部位护理 尽可能限制导管留置时间 每天评估局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管一旦出现严重的败血症、脓毒性静脉炎、感染性休克、心内膜炎、骨髓炎必须拔除导管 研究显示经皮颈内静脉或锁骨下静脉短暂留置的导管感染率为3%5% ；血液透析的中心静脉导管的感染率约为10% 中心静脉导管感染病死率高达10%20% 血管相关性感染的预防与控制严格掌握指征选择合适的穿刺点 国外报道导管相关血流感染的死亡率12%25% *新生儿感染预防控制措施严格执行消毒隔离技术器械、器具、物体表面保洁及消毒灭菌要求 温箱及湿化器的使用与保存要符合消毒管理要求清洁的护理是安全的护理，医院感染预防与控制概念融入护理技术之中。据相关报导：NICU医院感染率在6%30%之间，主要以呼吸道、皮肤、口腔及消化道为主。喂养用具一婴一用，杯、匙、奶嘴煮沸消毒不小于15分钟，奶瓶要经过压力蒸汽灭菌后备用*案例四： 某实习生在为一重症肺炎抽血做动脉血气分析时，不小心刺破了自己的手指皮肤，应该如何处理？*职业暴露防护与处置制度你必须知道的医院感染控制制度（七）*针刺伤害血源性传染病病原体的职业暴露每年全世界有2百万医务工作者发生针刺伤害；其中，暴露原HBV患者占40%，HCV