三级医院评审内审员培训课件

1、医院迎评资料准备及联络员的重要作用评 审 办李晓双2013年5月兖矿集团有限公司总医院 YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL一、迎评准备概况二、资料准备三、联络员工作的重要性一、迎评准备概况支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）制度、落实（记录）岗位职责流程（日常工作）应知应会内容的掌握（培训、考核）部门迎评准备1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按刘院长指示协调、配合；2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办；3、负责组织开展迎检期间的业务培训；4、组织开展相关的考试、考核；5、准备本部门迎

2、检支撑材料；6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办；7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。8、组织实施相关演练。科室迎评准备1、成立科室迎评工作小组；2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施；4、配合参加相关演练；5、规范开展日常工作，做好各种文字记录；6、严格执行各项核心制度；7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改；8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录；9、完善迎评支撑材料；1、临床科室临床科室资料盒(1)资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规 （汇编）医院管理制度汇编

3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表 无执业医生资格不能单独排班资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度 专项管理制度 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料 （1）医疗管理规章制度 医务部统一发给各科（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用 ”

4、手册（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2011年至今质控信息资料盒（3）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录；医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有

5、无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料资料盒7：各种病例讨论记录危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本 必须有2011年至今内容资料盒（4）资料盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)继续教育：2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件(2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表 资料盒9：科室医师交接班记录本(2011年至今的医师交接

6、班记录本)交接班工作的分析总结及持续改进资料盒10：科室计划、总结、目标管理科主任手册 科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结科室报告 科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及批复科务会记录本(1)科务会记录本(2)科室目标管理责任书 2011年至今签订的综合目标考核责任书及考核结果资料盒（5）资料盒11：医疗服务行为、医德医风医疗职业道德规范医院满意度调查情况（含简报）科室优质医疗服务项目记录本(1)医院服务规范、要求(2)关于纠正行业不正之风记录本(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不

7、正之风实施方案(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目记录本 （若护士长有记录本，科室有一本即可）资料盒（7）资料盒14：临床教学临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结资料盒15：传染病管理与传染病有关的各种法律法规，制度、文件、预案，上报流程职业病暴露预案、流程、登记各种传染病记录本资料盒16：统计指标科室各类医疗统计报表 2011年以来科室年度报表（医务部提供）前五位病种管理记录本 2011年及2012年的内容，按年度统计（医务部提供）业务数据报表：提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有日期）资料盒（8）资料盒17：科研成果包括科研

8、论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件资料盒18：院周会记录：提供原件资料盒19：值班记录：提供原件资料盒20：临床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，记录，统计分析，总结，改进，：提供原件资料盒21：临床路径临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。资料盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案根据各科室部门制定医技科室资料各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节H:医院等级评审基本资料(医技部分).doc医院等级评审基本资料(医技部分).doc3、职能部门职能部门资料1、本部门的基础资料；2、负责范围

9、内的各种迎评资料的收集、整理、汇总、归档；3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材料目录）。4、资料归档资料份数1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）；2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；4、原则（1）原件保存在最基层部门；（2）复印件注明原件保存位置；资料归档格式三个层次：一、资料盒：1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至后排序，封面要有标题，标明时间；2、文件夹：有封面及小目录；3、抽杆夹：有封面、小目录及页码；医院文件

10、等，也可以依次存放二、插页文件夹（内容单纯，数量不大）三:独立册子：没有条款编号的各种汇编备注：医院统一印制下发标签（格式统一，带院徽、简要说明、标准条款编号）PDCA: 步步通PLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5. 实施行动计划CHECK6. 评估结果（分析数据）ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环医院评审标

11、准评分与PDCA323 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3231有危急值报告制度与处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。P 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措

12、施。C 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。A支撑材料（临床科室）【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。P支撑材料：1、危急值报告制度与报告流程(纸质、上墙） 2、各专业检查（验）结果报告范围 3、2011年以来的院发文件2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。支撑材料：1、临床科室危急值报告登记本；3医生接获临床危急值后及时追踪与

13、处置。支撑材料：病程记录4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D支撑材料：1、人手一份危急值报告项目和范围或（应知应会手册） 2、熟记（考核、记录） 3、培训（课件、签到）【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。C 支撑材料：医务部检查反馈（质量持续改进表）2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。支撑：现场查看【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。A支撑材料：1、数据统计表、月总结 2、改进措施 3、成效评估材料内容检验科危急值管理.docP-plan: 计划书时间20

14、12.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2 P-Plan 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 C-Check 设计表单，进行危机值检查，督促工作 A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决 D-do：执行按计划书执行。 C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。C-check：医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流

15、程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固定、改进）总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得

16、危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：6、小结1、建立支撑材料目录2、建立电子文档+纸质版资料3、建立资料盒4、资料有序、分类存放5、原始资料的重要性6、某些材料可以采用统一格式循序渐进学习标准明确职责把我重点建立框架逐步完善整理集中提交归档先核心后普通-先容易后困难-先基础后提高-先框架后完善掌握的原则高度重视：意义重大全员参与：责任分工不等不靠：提前完善相互借鉴：取长补短对口学习：后来居上三、联络员工作的重要性联络员的特殊位置1、部门、科室迎评工作小组（科主任为组长：第一责任）2、联络员（联络评审办、科室资料员、科主任助手）联络员素质要

17、求各科室根据实际情况，分别选出负责本科室日常评审工作的联络员1名（两院合一的大部室、医技科室，可以设2名）；联络员应责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作、知晓本科室基本概况。联络员职责（1）1、要充分学习“标准”从思想上对医院此次评审高度重视，做好部门与科室的纽带作用。 2、负责协助科室负责人按时、按量的完成医院（评审办）下达的各项指标任务。 3、负责本科室有关制度、流程的建立，协助科室负责人培训本科室医务人员，掌握制度的内容、流程的操作，并对整个培训过程在科务记录本里做完整的记录，由科室负责人签字确认。 4、协助科室负责人做好科室记录本内容的收集、整理、分析、记录。内容的收集一定要符合事实，不能弄虚作假、敷衍了事；各科室按照实际情况，做好相应的记录工作。各记录本应记录事件的开端、过程、重点（实事求是）、处理过程（尽量详细）、最终结果、改进措施。各记录本内容清晰、连贯，并与实际操作相对应。 5、做好问题的上报、任务的传达。将科室存在的问题、改进措施、需要医院层面解决的问题以电子版表格形式发送至评审办。 6、要积极投入到医院评审工作中，主动协助科室负责人做好自查自评工作。科室联络员职责（2）负责本科