抑郁症治疗目标临床治愈课件

1、抑郁症治疗目标：临床治愈抑郁症治疗目标：临床治愈提纲抑郁症及治疗目标概述临床治愈的临床意义获得长期、持续临床治愈的关键临床治愈的治疗策略2提纲抑郁症及治疗目标概述2抑郁症及治疗目标概述抑郁症及治疗目标概述抑郁症 发病率高国外：10.3% ( , 1997)中国：2.06% (费立鹏， 2009)致残率高、疾病负担重预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾病复燃、复发率高复燃率：50%（发作后4-6月内）复发率：80%（终身）4抑郁症 发病率高4抑郁症治疗现状临床治疗模式慢速、渐进快速、有力（认同是严重疾病）强调安全性副反应最小化愿意等待疗效症状痊愈预测/处理副反应规避风险权衡获益风

2、险比美国调研中发现：包括在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够的治疗，即2/3患者的治疗是不足的1. . 3. 2004; 104:6-102. 2. . . 2005; 62:629-640. 抑郁症治疗现状临床治疗模式慢速、渐进快速、有力强调安全性愿意抑郁症疾病演变过程 D. . 2005; 23:567-581.抑郁症疾病演变过程 D. . 2005; 23:567-58抑郁症治疗目标演变有效 患者从完全症状发作状态（ ）康复，但仍存有最低程度的症状 减分50%临床治愈 患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 17评分7分评分10分痊愈 持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态社会

3、功能恢复17评分7分持续6个月以上抑郁症治疗的终极目标临床治愈是实现痊愈的第一步7抑郁症治疗目标演变有效 临床治愈是实现痊愈的第一步7小结抑郁症治疗的终极目标为痊愈长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为痊愈临床治愈是实现痊愈的第一步8小结抑郁症治疗的终极目标为痊愈8临床治愈的临床意义临床治愈的临床意义有效只是基础，治愈才是目标有 效症状改善，但仍有残留症状 疼痛、疲乏 睡眠障碍 缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣17分值下降50%取决于治疗前状态临床治愈彻底消除残留症状 临床症状消失 与正常人区别小 准备返回工作岗位HAMD17分值7 . J 1999; 6: 10-14.10有效只是基础，治

4、愈才是目标有 效症状改善，但仍有 疼痛、疲未达临床治愈/残留症状的危害抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作更严重、持续时间长转为慢性抑郁，症状难消除持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多 . . .11未达临床治愈/残留症状的危害抑郁症预后不良 . . 序贯治疗获得临床治愈：*D研究初始治疗：西酞普兰Level 1 4种换药方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 认知疗法 或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法Level 2 选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗 如疗效差，则随机

5、分到文拉法辛或安菲他酮 2a 2个换药组：米氮平 去甲替林 2个加药组：锂盐 甲状腺激素Level 3 换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛Level 4 . J 2006;163:1905-1917.12序贯治疗获得临床治愈：*D研究初始治疗：西酞普兰Level 初始治疗后残留的大量症状 . J 2006;163:1905-1917.初始治疗后仅33%患者获得临床治愈13初始治疗后残留的大量症状 . J 2006;163: , . 1995; 25:1171-1180.100604530150123456789101112131415复燃/复发百分比 (%)复燃/复发的时间 (月数)有残留

6、症状 (n = 17)无残留症状 (n = 40)残留症状复燃/复发风险高P0.001，临床治愈（无残留症状）组.有效（有残留症状）组8076%25%14 , . 1995; 25:1171-1180.100未达临床治愈严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能 , . J 1998; 59:608-619.SAS评分SAS：社会适应量表无效组(n=299)有效组(n=122)临床治愈组(n=202)正常对照组(n=482) 这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者15未达临床治愈

7、严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能 , . 达到临床治愈可显著改善生活质量 , . . 2000;78:439-44516达到临床治愈可显著改善生活质量 , . . 2000*p0.004,临床治愈组.有效组年龄 = 70.2 岁 , . J . 2001;9(4):423-428 79.964666870727476788082躯体功能社会功能69.979.079.964666870727476788082*健康调查简表均值有效 临床治愈70.670.6达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能17*p0.004,临床治愈组.有效组年龄 = 70.2 岁 临床治愈的患者就业率高 , , 2000;

8、22:153-162.临床治愈的患者就业率高 , , 2000;22:153-临床治愈的患者工作时间长 , , 2000;22:153-162.临床治愈的患者工作时间长 , , 2000;22:153临床治愈患者的医疗成本底 , , 2000;22:153-162.临床治愈患者的医疗成本底 , , 2000;22:153多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标 1 . J .2000;157( 4):1-45.2. , . 2008, 22(4):343-396.3. , . J . 2001,46( 1):2128S.4.中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.抑郁症急性期治疗要达到临

9、床治愈强调临床治愈作为抑郁症治疗目标急性期治疗目标应包括症状完全治愈和社会功能全面恢复抑郁障碍治疗目标是提高抑郁障碍临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率21多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标 1 . J长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理23长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈23早期临床治愈的意义：抑郁症的结局 , . 2000; 78:439-445.24早期临床治愈的意义：抑郁症的结局 , . 2000; 3个月时获得临床治愈是长期预后的最强预测因子 , , 2

10、000;22:153-162.3个月时获得临床治愈是长期预后的最强预测因子 , , 2临床治愈率随换药次数增加而降低. . s . 2008 .26临床治愈率随换药次数增加而降低. . s . 2不同治疗阶段的临床治愈率 . J 2006;163:1905-1917.27不同治疗阶段的临床治愈率 . J 2006;163:越晚获得临床治愈，复燃风险越高 . J 2006;163:1905-1917.28越晚获得临床治愈，复燃风险越高 . J 2006;1多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高. . s . 2008 .多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高. . s长期、持续临床治愈的关键

11、早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理30长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈30抑郁症残留症状发生率高残留症状发生率疼痛(躯体症状)焦虑失眠疲乏易激惹认知损害69%46%-60%44%38%34%-60%30% , . .2009,9(7):975-98431抑郁症残留症状发生率高残留症状发生率疼痛焦虑失眠疲乏易激惹认最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠. . s . 2008 .32最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠. . 抑郁症的长程管理急性期积极高效的治疗临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心持续的医疗支持、最小的副反

12、应 使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终维持长期的临床治愈、到达痊愈33抑郁症的长程管理急性期积极高效的治疗33临床治愈重要性的生物学意义不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生 I . J . 2004: 17: 29-33.34临床治愈重要性的生物学意义不断复发带来持续的神经生物学、神经临床治愈重要性的生物学意义长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一个健康的、非刺激的神经化学环境，利于患者生物基础的恢复早期获得临床治愈，并长期维持非常重要 I . J . 2004: 17: 29-33.35临床

13、治愈重要性的生物学意义长期有效的治疗可为患者的中枢神经系临床治愈的治疗策略36临床治愈的治疗策略36获得临床治愈的治疗策略患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、共患病抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或间接医疗费用扩大治疗、联合治疗、心理干预等37获得临床治愈的治疗策略患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、抑郁症的单胺假说s , 3 , 2008 抑郁症的单胺假说s , 3 , 2008 残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择 . s . 2009残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择 . s . 2009改善情绪临床应用中临床评估中, 2009.6(1):53-

14、77抑郁症治疗的新理念:多巴胺：多巴胺转运体5：5-羟色胺：5-羟色胺转运体：去甲肾上腺素 ：去甲肾上腺素转运体 改善情绪临床应用中临床评估中, 2009.6(1):53-7（文拉法辛）的双通道作用 : . 2000:2455能神经系统能神经系统（文拉法辛）的双通道作用 : . 2000:24 前额叶的DA神经元因为DA转运体较少或缺乏，因此DA递质常常弥散到附近的NE神经元，NE转运体可以再摄取DA。前额叶能神经元-文拉法辛作用的第3条通道 NE神经元转运体较多，NE可以被再摄取回突触前膜。当服用SNRI时， NE再摄取受抑制，NE浓度升高 弥散在神经元附近的可以被转运体再摄取，所以当服用时

15、， 再摄取也受抑制，间隙浓度升高:多巴胺：去甲肾上腺素 ：去甲肾上腺素转运体 s , 3 , 2008:93 前额叶的DA神经元因为DA转运体较少或缺乏，因此DA递s , 3 , 2008:40-44 抑郁情绪兴趣缺乏执行能力降低疲乏脑内单胺系统投射与抑郁症状s , 3 , 2008:40-44 抑郁情绪兴趣缺乏执治疗指南推荐：急性期抑郁症首次治疗失败考虑： 换药 联合心理干预 临床治愈进入缓解/维持期选择足够有效的药物，治疗4-8w后评估是否足够有效/临床治愈部分治愈考虑： 改变剂量 扩大治疗：增效剂 换药 联合心理干预 4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈治疗指南推荐：急性期抑郁症首次

16、治疗失败考虑：临床治愈进入缓解获得临床治愈的治疗策略尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临床治愈预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害临床治愈、长期无复发、躯体/社会功能恢复，达到抑郁症治疗的最终目标：痊愈45获得临床治愈的治疗策略尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长治疗抑郁症临床治愈率低 J . 2001 ;178:234-241治疗者2/3未达到临床治愈(, ) (748):氟西汀( 563) 、帕罗西汀( 160) 、氟伏沙明( 34) 治疗抑郁症临床治愈率低 J . 2001 ;178:23文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著 . 2002 ;17(6):273-

17、280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著 . 2002 ;17(6文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著 . 2002 ;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著 . 2002 ;17(6文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著 . 2002 ;17(6):273-280(843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著 . 2002 ;17文拉法辛改善躯体症状疗效显著躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、精力丧失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕

18、罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂; P0.01,文拉法辛vs.SSRIs; P0.05,文拉法辛vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰剂(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*临床治愈(躯体症状)率（%）(躯体症状=0)治疗时间（周） R, . 2003 , , 文拉法辛改善躯体症状疗效显著躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、临床治愈 率(%):氟西汀, 帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等*其中一个研究因未使用量表而未收入p0.05 ,文拉法辛.安慰剂、 .安慰剂;p0.05 文拉法辛. 文拉法辛(3,300) (3,236)安慰剂 (927)32/33个研究的汇总分析数据*最严格的