慢性心力衰竭诊断治疗指南培训课件

1、慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南 是常见的心血管疾病 全世界每年约200万人患 病，总人数已达2240万人 死亡率高充血性心力衰（CHF）2慢性心力衰竭诊断治疗指南 是常见的心血管疾病充血性心力衰（CHF）2慢性心力衰竭诊断定义,流行病学 慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。国外患病率约为1.5 - 2.0 65岁以上可达6 - 10 国内患病率为0.9% 女性高于男性3慢性心力衰竭

2、诊断治疗指南定义,流行病学 慢性心力衰竭（Chronic病理生理机制 心室重构：一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-234慢性

3、心力衰竭诊断治疗指南病理生理机制 心室重构：Colucci WSAm J初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素去甲肾上腺素血管紧张素机械应激内皮素炎症性细胞因子氧化应激疾病进展症状并发症死亡心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表达心肌细胞凋亡细胞外基质变化病理生理机制5慢性心力衰竭诊断治疗指南初始心肌损伤继发性介导因素疾病进展心肌重构病理生理机制5慢性慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of Chroni

4、cHeart Failure in the Adult6慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段ACCAHA 20慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A：前心衰阶段(preheart failure)心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。7慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A：前心衰阶段(prehea慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段(preclinical heart f

5、ailure)患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。8慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段(prec慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略包括所有阶段A的措施ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级)；心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB

6、(I类，B级)。冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级)埋藏式自动复律除颤器（ICD）应用于心肌梗死后、LVEF30、NYHA I级心功能、预计存活时间大于1年者。9慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略9慢性心力衰竭诊慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。不需应用地高辛(类，C级)。不用心肌营养药(类，C级)。有负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)有害(类，C级）。10慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B-防治策略10慢性心力衰竭慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：临床心衰阶段患者

7、已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHA、级和部分级心功能患者。11慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：临床心衰阶段11慢性心力衰慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：防治策略所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂 (I类，A级)、ACEI (I类，A级)、受体阻滞剂 (I类，A级)为改善症状可加用地高辛 (II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂 (I类，B级)、ARB (I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。CRT (I类，A级)、ICD (I类，A级)可选择合适病例应用。12慢性心

8、力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C：防治策略12慢性心力衰竭诊慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者 防治策略所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析13慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段D：难治性终末期心衰阶段1314慢性心力衰竭诊断治疗指南14慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价15慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判

9、断15慢性心力衰竭诊断治心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检16慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断16慢性心力衰竭诊断治心衰患者的临床评估超声心动图17慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估超声心动图17慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度 18慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度18心衰患者的临床评估心功能不全的程度NYHA心功能分级 I级：日常活动

10、无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状19慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心功能不全的程度19慢性心力衰竭诊断治疗指心衰患者的临床评估心功能不全的程度 6分钟步行试验 重度心衰：450 m20慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心功能不全的程度20慢性心力衰竭诊断治疗指心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等21慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者

11、的临床评估液体潴留及其严重程度判断21慢性心力衰竭诊心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（BNP）鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-233122慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（BN

12、P）Maisel A.B心衰的药物治疗23慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰的药物治疗23慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。24慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂24慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂襻利尿剂应作为首选

13、。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mgd已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。25慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂25慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗

14、时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(1040mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100250 ug/min)。26慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗利尿剂26慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症(5.5mmol/l)低血压(收缩压90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。28慢性心力衰竭诊断

15、治疗指南心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂28慢性心力衰竭诊断治疗指心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑 制剂采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。29慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑29慢性心力衰竭诊断治疗指心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿

16、剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。30慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂30慢性心力衰竭诊断治疗指心衰药物治疗受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF2 kg。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量。2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。心动过缓和房室传导阻滞：如心率45)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限

17、制型(浸润性)心肌病等42慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰诊断42慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）43慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰治疗43慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南培训课件心衰合并心律失常合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非持续性

18、室性心律失常不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物 （类，A级）I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）45慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常合并室性心律失常45慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）46慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常合并房颤46慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期治疗积极控制心衰恶化的原因氧

19、疗与通气支持,维持氧饱和度在95%-98%的水平加强利尿剂的应用给予适当静脉药物,硝酸酯累可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选（I B）硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者（ I C）47慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期治疗47慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期 收缩压 肺淤血 静脉用药 100 + 呋塞米 血管扩张剂 85100 + 血管扩张剂 正性肌力药 85 快速扩容 85 + 血流动力学监测下补充血容 量，正性肌力药或去甲肾48慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期 收缩压 肺淤血 心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏移植4

20、9慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）49慢性心力衰竭诊断IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb

21、IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAICD 一类治疗建议 (一级预防)心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35% EF值 35% , 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非

22、缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II +SCD-HeFT50慢性心力衰竭诊断治疗指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出

23、现明显增加心脏性猝死和全因死亡.11 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-21251慢性心力衰竭诊断治疗指南诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍WomSCA 危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其他猝死(N = 103

24、)NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死(N = 27)NYHA IV死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA52慢性心力衰竭诊断治疗指南SCA 危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF StCRT改善左右心室室间同步性改善房室同步性改善左心室室内同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead53慢性心力衰竭诊断治疗指南CRT改善左右心室改善改善左心室Yu C-M, Chau E2008年ACC/AHA/HRS 指南I类适应证(证据水平：A)