感染性休克的急诊处置规范培训课件

1、感染性休克的急诊处置规范感染性休克的急诊处置规范 septic shock：感染性休克 严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压 90 mmHg或平均动脉压40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。感染性休克的急诊处置规范2 septic shock：感染性休 严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。 严重感染/感染性休克全球年发病3/1000,每年上升1.5%8.0%的速度。 病情凶险，病死率高。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的

2、进步，但病死率仍高达70%。 在美国, 严重感染是第10位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。 高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(surviving sepsis campaign, SSC，拯救严重感染运动),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。严重感染的危害

3、与“拯救严重感染运动”感染性休克的急诊处置规范3 严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。严重感染的危害巴塞罗那宣言共分为3 个阶段第1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。第2阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。2003年12月，来自欧美国家代表11个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位专家组成委员会，制订了第1个指南。对严重感染和感染休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进

4、行修订。巴塞罗那宣言感染性休克的急诊处置规范4巴塞罗那宣言共分为3 个阶段巴塞罗那宣言感染性休克的 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 感染性休克的急诊处置规范5 Surviving Sepsis Campaign:感染性早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血

5、糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防SSC 2008感染性休克的急诊处置规范6早期(6h内)复苏SSC 2008感染性休克的急诊处置规范6推荐等级 持反对意见者不超过20%1级：强烈推荐有益的效应明显优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗费用)，至少需要70%投票赞成2级：一般推荐有益的效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素证据等级A 随机对照研究(RCT)B 设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究C 一般的观察研究D 系列病例或专家意见建议的质量感染性休克的急诊处置规范7推荐等级 持反对意见者不超过20%建议的质量感染性休克的急早期(

6、6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验后持续低血压或血乳酸浓度持续升高4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C) “金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内达到：(1C)中心静脉压： CVP 812mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为1215mmHg；平均动脉压：MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达

7、812mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% ,推荐输注浓缩红细胞使Hct30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min )以达到复苏目标(2C)感染性休克的急诊处置规范8早期(6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注传统复苏指征和目标：不客观、不定量early goal-directed therapy, EG

8、DT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在6h内完成。 已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级MOF和死亡感染性休克的急诊处置规范9严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 传统监测指标 ：The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, pag

9、e 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital mortality 0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality (%)46.5%30.5%49.2%33.3

10、%56.9%44.3%感染性休克的急诊处置规范10The Importance of Early Goal-D复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT) 虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。 要求安置中心静脉导管和动脉导管复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2前负荷后负荷氧载体氧输送氧消耗感染性休克的急诊处置规范11复苏措施的优先顺序:严重感

11、染/感染性休克的早期目标导向性治疗每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到812 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。如果ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然120次时使用。去甲肾上

12、腺素或多巴胺不佳时，建议首选肾上腺素110g/min。(2B)不使用小剂量多巴胺保护肾功能 。(1A)三线血管升压药如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(1D) ，以便提供更准确而连续的动脉压力信息。动脉穿刺置管部位常常选择桡动脉,必要时也可选择股动脉。感染性休克的急诊处置规范256.血管升压药维持平均动脉压65mmHg。(1C)感染性休7.正性肌力药物治疗在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐多巴酚丁胺。(1C) 尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功能受损。如果CVP、MAP、Hct达标后，ScvO2 仍低于70%，考虑应用正性肌力药增加CO和组织氧合。 多巴酚丁

13、胺具有选择性1肾上腺素能效应，在228g/kg/min剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药。 初始剂量2.5g/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2 70%，或总量20g/kg/min为止。两项大样本前瞻性临床研究证实通过应用多巴酚丁胺增加氧输送达到或超过正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正性肌力药使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)感染性休克的急诊处置规范267.正性肌力药物治疗在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍8. 糖皮质激素仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予糖皮质激素。(2C)在需要应

14、用糖皮质激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激试验。(2B)首选：氢化可的松，不选用地塞米松。(2B)氢化可的松剂量：300mg/d。(1A)停药：不需要升压药维持血压时。(2D)不应使用糖皮质激素治疗没有休克的严重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史。感染性休克的急诊处置规范278. 糖皮质激素仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药9.重组人活化蛋白C (rhAPC)理论基础: 严重感染时导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引发的促凝血活性增强，后者导致广泛微血栓形成，加重微循环障碍，而促凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。APC是一种内

15、源性抗凝物质, 具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎症反应的特性。2001年rhAPC：在1690例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究中,以24g/kg/h连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC的主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重组人活化蛋白C仅用于严重感染和感染性休克的最严重、死亡危险性最高的病例，其他病例可能无法从中获益。感染性休克的急诊处置规范289.重组人活化蛋白C (rhAPC)理论基础: 严重感染时导感染性休克的急诊处置规范29感染性休克的急诊处置规范29感染性

16、休克的急诊处置规范培训课件Mortality and APACHE II QuartileAPACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deathsMortality (percent)26:3357:4958:48118:80Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of

17、severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90感染性休克的急诊处置规范31Mortality and APACHE II QuartiMortality and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin a

18、lfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90感染性休克的急诊处置规范32Mortality and Numbers of Organ推荐意见1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，患者APACHE25并且出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌，应使用rhAPC(2B) ,(30天内接受过外科手术时推荐级别为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。推荐意见2：我们推

19、荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHE20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(1A)。对于1个以上器官功能衰竭而APACHE25 的患者，其效果尚不明确，这些患者需要临床作出风险与收益的判断,以及具体评估需要支持的衰竭器官的个数。委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板30109/L或更高rhAPC感染性休克的急诊处置规范33推荐意见1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估10.血液制品的应用严重感染，HGB7.0g/dl时，应输注红细胞使HGB达7.09.0g/dl(1B) 。 尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心

20、脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。 7.0g/dl作为输红细胞的HGB阈值与最初6小时复苏期间低ScvO2患者的血细胞比容目标值为30%相对应。促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素(1B)。新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻血浆纠正实验室检查的凝血功能异常(2D) 。抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(1B) 。输注血小板: (2D)当血小板计数5109/L时,无论有无明显出血；血小板计数(530)109/L，并有明显出血风险时；在手术和有创操作之前要求血小

21、板计数达到较高水平：50109/L。感染性休克的急诊处置规范3410.血液制品的应用严重感染，HGB7.0g/dl时，应输11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗潮气量：ALI/ARDS患者应设定为6ml/kg的保护性通气策略。(1B) 平台压：设定初始上限30cmH2O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。(1C)允许性高碳酸血症(1C)：ALI/ARDS 患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于基线水平，究竟允许多高的PaCO2 尚无定论,常以pH7.25为酸碱平衡目标)设置PEEP：防止呼气末肺泡塌陷。(1C) 推荐两种PEEP

22、的调节方法: 根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(和潮气量) 获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2 为指导。预防VAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险(1B)。建议床头抬高约3045(2C) 。床头位0时不要进行肠内营养。无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能够迅速恢复。(2B)感染性休克的急诊处置规范3511.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗潮气量：A12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用为使危重的机械

23、通气的严重感染患者安静,可使用镇静剂。(1B)推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度) ,并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒。 (1B) 由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用，不论间断注射还是连续滴注,应以4 个成串刺激监测阻滞深度。(1B) 感染性休克的急诊处置规范3612.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用为使危重的机械通气的严13.血糖控制推荐严重感染合并高血糖的患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平。(1B) 建议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L。(2C)对静脉应

24、用胰岛素的严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平稳时4h)监测血糖变化。(1C)谨慎解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或血浆血糖值。(1B)感染性休克的急诊处置规范3713.血糖控制推荐严重感染合并高血糖的患者进入ICU后应接受14.肾脏替代治疗对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗（CVVH）或间歇性血液透析，二者等效。(2B) 对于血流动力学不稳定的严重感染患者，建议应用简单、便于床旁的连续肾脏替代治疗（CVVH）。(2D)感染性休克的急诊处置规范3814.肾脏替代治疗对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选15.碳酸氢盐治疗在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15时，不推荐以改善血流动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠。(1B) 乳酸是组织缺氧代谢的产物，清除乳酸并不能阻止乳酸产生，理想的治疗是通过治疗原发病而停止乳酸产生。 碳酸氢钠中可导致血中CO2分压增高，CO2易于通过细胞膜和血脑屏障, 加重细胞内酸中毒。感染性休克的急诊处置规范3915.碳酸氢盐治疗在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.1516.深静脉血栓(DVT)的预防 多数重症患者存在1个或多个DVT的危险因素，如高龄、严重内科疾病、近期手术、创伤、严重感染、心衰、机械通气、中心静脉置管等，这些危险