抗凝疗法讲座课件

1、 血液透析的抗凝目的 内一科 江波血液透析是慢性肾衰患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝。抗凝目的： 1、维持血液在血管通路和透析器中的流动状 态，保证血液透析的顺利进行。2、预防因血液透析引起血液凝血因子活化所诱发的血栓栓塞性疾病。 3、防止血液透析过程中血液所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。 凝血过程 内源性凝血途径 指从凝血因子被激活，到凝血因子 激活的过程。 外源性凝血途径 指从组织因子暴露于血液到因子 被激活的过程。 共同凝血途径 指凝血活酶生成至纤维蛋白形成的过程，是内源性、外源性凝血的共同过程。 临床常用凝血指标 凝血酶原时间（PT) 指在缺

2、乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶（组织因子和脂质）和钙离子 ，活化凝血酶原变成凝血酶，进而分解纤维蛋白原成纤维蛋白，导致血浆凝固需要的时间。正常值11至15秒。 国际标准化比值（INR） 是病人的PT与正常对照PT时间之比的ISI次方。正常值0.8至1.2. 临床常用凝血指标 活化部分凝血活酶时间（APTT) 在37.0时，以白陶土激活因子和，以脑磷脂代替血小板因子3，在钙离子参与下，乏血小板血浆凝固所需的时间。正常值：32至43秒。 全身凝血状态的评估PT INR 测定外源性凝血系统状态，此两项延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量和质量的异常，或血中存在抗凝物质。此两项缩短提示，外

3、源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓性栓塞疾病。APTT 凝血时间（CT）活化凝血时间（ ACT)，此三项是测定内源性凝血系统凝血状态，如延长提示内源性凝血因子存在数量和质量异常，或血中存在抗凝物质。缩短提示内源性凝血系统活化，血液处于高凝状态。 体内血小板功能状态评估 首先检测全血血小板计数和出血时间对 血小板功能状态进行初步评估。 血小板数量减少伴出血时间延长，提示患者止血功能异常，易于出血。 血小板数量增多伴出血时间缩短，提示血小板易于粘附、聚集和释放反应，易于发生血小板血栓。 抗凝方案的合理选择（一） 对于临床上没有出血性疾病的发生 和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶

4、活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。 抗凝方案的合理选择（三） 对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。 抗凝方案的合理选择（四） 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。（五） 对于长期卧床具有血栓栓

5、塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。 抗凝方案的合理选择（六） 合并肝素诱发的血小板减少症，或 先天性、后天性抗凝血酶活性 在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择 普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。 抗凝方案2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助

6、于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 抗凝方案3、持续性肾脏替代治疗（CRRT） 采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 抗凝方案 （三）无抗凝剂血液透析、血液滤过、血 液透析滤过或CRRT 患者，血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲

7、洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 血透治疗中应注意的抗凝问题定期评估，一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，需定期1至3个月评估。无论肝素及低分子肝素，都需要体内抗凝血酶的存在，才能发挥抗凝作用。各种原因引起的抗凝血酶缺乏或活性减低，均会影响到肝素和低分子肝素的抗凝活性。临床合并大量蛋白尿的患者，如果应用肝素及低分子肝素抗凝效果差时，不要一味增加剂量，而应监测血浆抗凝血酶活性。 血透治疗中应注意的抗凝问题静脉注射低分子肝素，它的药物作用高峰时间为2030分钟，因此应血液净化治疗前2030分钟静脉注射，已达达到在血液进入透析管路和滤器时充分阻断凝血

8、反应的效果。使用鱼精蛋白拮抗肝素和低分子肝素时注意；因血液净化过程中，滤器膜的吸附和滤过作用可清除部分肝素，而长时间血液净化治疗时部分肝素会被体内代谢。故临床上按照血液净化治疗最后1小时内肝素的使用剂量1：1计算。 血透治疗中应注意的抗凝问题低分子肝素与鱼精蛋白的剂量比值为：24：1.以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。以低分子肝素作为抗凝剂时，建议以APTT进行监测。 对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。血透治疗中应注意的抗凝问题 血液灌流如何避免