急诊PCI治疗要点课件

1、急诊PCI治疗要点首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心王乐丰急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点王乐丰急诊PCI治疗要点急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积保护心功能防治并发症降低死亡率急诊PCI治疗要点急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积急诊PCI治疗要点Time DependentWavefront of Necrosis 无论何种血运重建方式，都应强调：时间就是心肌，时间就是生命急诊PCI治疗要点Time Dependent 无论何种血运重建方式，都应强调症状识别呼叫急救系统急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗急诊PCI治疗要点症状识别呼叫急救系统

2、急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟时间就是心肌0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死程度 血管闭塞时间急诊PCI治疗要点时间就是心肌0h 1h 时间对再灌注抢救的意义0 0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处急诊PCI治疗要点时间对再灌注抢救的意义0 0.5 hrs 预防梗死急诊时间就是生命 对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗。 AMI发生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症

3、和存活率直接相关：在起病后70分钟内接受治疗患者的死亡率是1.2%，而在6小时内接受治疗患者的死亡率为6%急诊PCI治疗要点时间就是生命 对急性冠脉综合征（ACS），降Door to B 时间和一年死亡率的关系2小时就诊：D toB时间1.5h 1.9% D toB时间1.5h 3.9%2小时就诊: D toB时间1.5h 5.1% D toB时间 1.5h 4.8%Brodie JACC 2003急诊PCI治疗要点Door to B 时间和一年死亡率的关系2小时就诊：D NRMI 2:随着D-B时间的延长死亡率增加急诊PCI治疗要点NRMI 2:随着D-B时间的延长死亡率增加急诊PCI治疗要

4、急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析时间段（分）平均onset-door183150door-lab7459door-consult3.52.1consult-consent3744consent-lab3111onset-balloon278159door-balloon9858lab-balloon2510onset-lab257164急诊PCI治疗要点北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析时间段（分）平均onse北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析对上表数据需要说明：参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位时间耽误环节在患者家中：胸痛不及时求

5、助医生，平均花费时间在3小时左右在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在60分钟左右急诊PCI治疗要点北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析对上表数据需要说明：急诊冠脉堵塞再灌注远端栓塞炎症细胞聚集内皮损伤组织水肿血小板/纤维素聚集氧自由基微血管收缩血栓、粥样斑块远端微循环栓塞 No-reflow重视无复流现象的防治急诊PCI治疗要点冠脉堵塞再灌注远端栓塞炎症细胞聚集内皮损伤组织水肿血小板/纤无复流的相关临床因素Iwakura对199例前壁AMI患者行直接PCI治疗及心肌声学造影检查。Logistic多因素分析提示，心肌受损程度（Q波计数），室壁运动积分，干预前梗塞相关血管血流，以

6、及缺乏梗塞前心绞痛是无再流现象的独立预测因素Toshiyuki等的研究则表明缺乏梗塞前心绞痛是发生无再流现象唯一的强有力预测因素朝阳医院一组研究表明：症状开始到再灌注的时间、梗塞前心绞痛、Killip心功能分级、Q波计数是无复流的预测因素 急诊PCI治疗要点无复流的相关临床因素Iwakura对199例前壁AMI患者行预 后与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌梗塞早期易出现心力衰竭，左室进行性扩张和重构，持续无复流的病人有较高的病死率和再梗塞率住院期间，无复流组的CK峰值较高，恶性心律失常发生率较高，心脏破裂较多，泵衰竭较多，重复PTCA患者较多，LVEF值较低，心源性死亡较多

7、 发生无复流现象的患者近远期预后差，再次住院率和各种事件率（心肌梗死、心功能不全、并发症及死亡率等）均较高。急诊PCI治疗要点预 后与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌OcclusionPenetrationSlow FlowNormal FlowTIMI 0TIMI 1TIMI 2TIMI 3% Mortality9.3%6.1%3.7%p0.0001 vs TIMI 0/1p0.0001 vs TIMI 2P=0.003 vs TIMI 0/1Team 2Team 2Team 2GermanGermanGermanGUSTO 1GUSTO 1GUSTO 1TAM I 1-

8、7TAM I 1-7TAM I 1-7TIM I 1,45,10BTIM I 1,45,10BTIM I 1,45,10BCM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesSample Size of Pooled Analysis: 5,498101633344427841319915182934Restoration of “Normal” Epicardial Flow Yields Better OutcomesUnfortunately rate of agreement only 71%急诊PCI治疗要点OcclusionPenetrationSl

9、ow FlowN急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点FZ 2008-10心肌blush分级和30天死亡，或死亡/心梗发生率的关系Myocardial blush gradeP = 0.001TAPAS研究急诊PCI治疗要点FZ 2008-10心肌blush分级和30天死亡，或死亡FZ 2008-12心肌blush分级和1年死亡，或死亡/心梗发生率的关系Myocardial blush gradeP = 0.001TAPAS研究急诊PCI治疗要点FZ 2008-12心肌blush分级和1年死亡，或死亡/EMERALD研究：远端保护装置作用被否定急诊PCI治疗要点EMERALD研究：远端保护装置作

10、用被否定急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点急诊PCI治疗要点1071 STEMI patients randomized535 were assigned tothrombus aspiration33did not undergo PCI502 underwent primary PCI295underwent TA followed bydirect stenting153 underwent TA with additionalballoon dilation 54had crossover to conventi

11、onalPCI536 were assigned toconventional PCI33 did not undergo PCI503 underwent primary PCI485underwent balloon dilationfollowed by stenting 12underwent conventional PCIwith additional TA 6had crossover to TA530 complete follow-up at 1 year530 complete follow-up at 1 yearTAPAS研究： 血栓抽吸导管作用得到肯定急诊PCI治疗要

12、点1071 STEMI patients randomizedSvilaas T et al. NEJM 2008;358:557 - FZ 2008-8Primary endpoint: Myocardial blush gradeP 0.001 Patients (%)Thrombus aspirationConventional PCI急诊PCI治疗要点Svilaas T et al. NEJM 2008;358Svilaas T et al. NEJM 2008;358-557 - FZ 2008-9ST-segment elevation resolutionPatients (%)

13、Thrombus aspirationConventional PCIP 0.001急诊PCI治疗要点Svilaas T et al. NEJM 2008;358一年心源性死亡下降46%急诊PCI治疗要点一年心源性死亡下降46%急诊PCI治疗要点对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析心肌灌注分级（MBG ）3级比率分别为52.1和 31.7%)急诊PCI治疗要点对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析心肌灌注分级（MBG明显降低了30天死亡率 (分别为1.7 vs.3.1%）急诊PCI治疗要点明显降低了30天死亡率 (分别为1.7 vs.3.1%）急诊30NEW RecommendationAs

14、piration thrombectomy isreasonable for patientsundergoing primary PCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB急诊PCI治疗要点30NEW RecommendationAspirationPCI in STEMI%p=0.023p0.05p=0.005PTCA N = 483Stent N = 401Stent N = 301PTCA

15、 or Stent N = 2082Stent N = 400p=0.038p=0.0130 天终点事件 (死亡, 再梗, 急诊再血管化)IIb/IIIa受体拮抗剂急诊PCI治疗要点PCI in STEMI%p=0.023p0.05p=0.DEBATER研究急诊PCI治疗要点DEBATER研究急诊PCI治疗要点阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（TVF）发生率 急诊PCI治疗要点阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（TVF）发生率 急诊阿昔单抗组及对照组1年MACE发生率 急诊PCI治疗要点阿昔单抗组及对照组1年MACE发生率 急诊PCI治疗要点AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予AS

16、A + 600 mg 氯吡格雷 +静脉肝素Angiogram替罗非班*安慰剂转运PCI centerAngiogramTirofibanprovisionalTirofiban contdON-TIME -2 N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion急诊PCI治疗要点AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予Angiogram替罗PCI术前后ST段回落情况Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation14.39.112.19.45.98.14.86.314

17、.59.110.99.24.45.33.34.30.0020.0220.028p=0.84mm随机时造影前术后60分钟术后90分钟急诊PCI治疗要点PCI术前后ST段回落情况Ongoing Tirofiban30天无事件生存率Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationP = 0.013 74.0%66.7%急诊PCI治疗要点30天无事件生存率Ongoing Tirofiban In 1 年无事件生存率P = 0.007open label & double-blind, n = 1.155急诊PCI治疗要点1 年无事件生存率P =

18、 0.007open label &39 It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:abciximabtirofiban and eptifibatideUse of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIII