急性胰腺炎诊断及严重程度评估课件

1、急 性 胰 腺 炎 诊 断 严重程度评估 四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠急 性 胰 腺 炎 诊 背景 急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。 背景 急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突背景正 确 诊 断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗积极搜寻病因预防减少复发背景正 确 诊 断早期识别病情轻重准确判断疾病预后积极基本概念急性胰腺炎诊治指南 ，曼谷 术语 定义 急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎 无明显的器官功能障碍 对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎 具下列之一者： 局部并发症 胰腺

2、坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官衰竭 评分分 评分分基本概念急性胰腺炎诊治指南 ，曼谷 术语 基本概念 术语 定义急性液体积聚 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜胰腺坏死 增强发现失活的胰腺组织急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎诊治指南 ，曼谷基本概念 术语 定临床诊断思路 症状特点 体征特点 临床表现实验室检查影像学检查有诊断意义的影像学评估单一危险因素多因素评估系统明确诊断严重程度评估病因诊断确定相应检查水平根据病情及复发情况临床诊断思路 症状特点实验室检查影像学评估明确诊断严重程度评临床诊断思路（一）是不是胰腺炎

3、？临床诊断思路（一）是不是胰腺炎？诊断要点症状特点急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状诊断要点症状特点诊断要点体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀征和征腹部以外的病变诊断要点体征特点诊断要点实验室检查血淀粉酶 ( 等发现)常用、简便易行 开始升高 高峰 恢复正常诊断要点实验室检查血淀粉酶 淀粉酶同工酶（和）用于诊断时，敏感性为，特异性相对较差假阳性假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系急性胰腺炎诊断及严重程度评估课件诊断要点实验室检查脂肪酶诊断要点实验室检查脂肪酶相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高

4、程度与胰腺炎的轻重并不直接相关相对于血淀粉酶，持续时间更长红细胞比积（） 诊断要点实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（） 特异性 特异性 敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重诊断要点实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（）诊断要点实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（） 低钙血症 特异性高 特异性 敏感性低 无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重例急性胰腺炎和例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）诊断要点实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（）诊断要点实验

5、室检查其他诊断性实验室检查 血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶、正铁蛋白、羧肽酶等 未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶诊断要点实验室检查其他诊断性实验室检查诊断要点影像学超 简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响超诊断的主要因素诊断要点影像学超诊断要点影像学 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.诊断要点影像学 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达以上病情程度和预后判断的重要手段早期诊断、准确率高具有急性胰腺炎特征性腹痛1 血Amy或LIP升高正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表现3急性胰腺

6、炎诊断的确立（需以下条中的条）*允许或正常值上限倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行检查以确诊*允许患者因急慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性美国急性胰腺炎临床指南具有急性胰腺炎特征性腹痛1 血Amy或LIP升高正常值急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死误诊、漏诊 有报告约的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共篇，例。因误诊而急诊

7、手术例，总死亡率，手术病死率急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病 病例数胃肠疾病（例） 急性胃肠炎 消化性溃疡穿孔 肠梗阻 肠绞窄 其他 肝胆疾病（例） 胆囊结石伴感染 胆囊炎 化脓性胆管炎 其他 心血管（例） 心绞痛 休克 其他 妇产科（例） 临产宫缩 其他 呼吸系统疾病（例）胸膜炎 肺炎 泌尿系疾病 肿瘤（ 例）中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病 临床诊断思路（二）急性胰腺炎诊断确立病情是否严重？临床诊断思路（二）急性胰腺炎诊断确立严重程度评估世纪年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先

8、后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究评分评分 评分系统评分严重程度评估世纪年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究评分严重程度评估标准年提出年针对胆石症进行了修改包括患者入院时及之后小时的项临床及实验室指标 分为重症 岁 岁 白细胞总数 血糖 入院小时 红细胞比积（）下降 血钙 血氧分压 尿素氮增加 体液丢失或隔离 体液丢失或隔离小时入量（小时胃肠减压引流量小时尿量小时其他引流量）严重程度评估标准 关于评分的分析显示： 该评分预测的准确性为中等 敏感性，特异性 ()关于评分的分析显示： ()严重程度评估标准我院对例的预后评估

9、研究结果显示 对死亡的预测 敏感性 特异性 对发生的预测 敏感性 特异性 对局部并发症的预测 敏感性 特异性 我院对例的预后评估研究结果显示 评分分，平均分 病死率：低分组（分）为 高分组（分） 为 （）樊景云，黄宗文，郭佳项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报（）：蒲红,康焰 ， 评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志()严重程度评估标准我院对例的预后评估研究结果显示樊景云严重程度评估标准优点对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性包括了小时内病情动态变化的一些指标评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需小时，不

10、能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标严重程度评估标准优点严重程度评估标准年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统标准（年修改） 世纪年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同标准 标准严重程度评估标准年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评严重程度评估标准包括三部分急性生理学评分（ ）由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（）慢性健康状况评分（ ） 严重程度评估标准包括三部分 (项)()、氧合作用（ 测）动脉血、血、血、血、昏迷评分应当选择入院最初小时内的最差值 (项)()、应当选择入院最初小时内的最差值 岁 岁 岁 岁 岁分分分分分 岁 岁 岁 岁 岁分分

11、分分分 心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功能 有 未行手术或曾行急诊手术者 分 曾行择期手术治疗者 分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断 心血管系统入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态严重程度评估标准严重程度评估标准严重程度评估标准大量研究显示 入院时及入院后小时内评分高者死亡率高 评分时，死亡率时，死亡率 ， 严重程度评估标准大量研究显示 严重程度评估标准我院对例的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性 特异性 对发生的预测 敏感性 特异性 对局部并发症的预测 敏感性 特异性我院对例的预后评估研究结果显示 评分分，平均分 病死率：低分组（分） 高分组（分） （级

12、例） （次；血压下降或休克；皮肤湿冷 ； 呼吸功能障碍：呼吸急促次；氧分压下降；胸腔积液 急性肾功不全：少尿或无尿 入院时快速识别及其严重程度是否高龄、肥胖临床诊断思路（三）急性胰腺炎诊断确立严重程度评估是什么原因导致发作，甚至反复发作？临床诊断思路（三）急性胰腺炎诊断确立急性胰腺炎的病因常见病因胆石症（包括微结石）酒精特发性高脂血症高钙血症括约肌功能障碍药物和毒物术后手术后外伤性少见病因胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎罕见病因感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、，蛔虫症）自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）抗胰蛋白酶缺乏症急性胰腺炎的病因常见病因少见病因罕见病因不同医疗中心急性胰腺

13、炎的比较病因学 病因 纽约 瑞典 新德里 胆石 酒精 特发性 其他 不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学 病因 胆石胆石仍然是占首位的原因微结石（隐性胆结石） 推荐诊断方法：内镜超声和胆汁显微镜检查多项研究表明，以往认为是特发性的病人中的原因为微结石胆石胆石仍然是占首位的原因多项研究表明，以往认为是特发性的病酒精大约占所有病例的多数病因学的研究中，酒精是一个重要的致病因素 坏死纤维化假说：认为急性酒精性胰腺炎反复发作会导致慢性胰腺炎慢性胰腺炎的急性发作？急性胰腺炎的反复发作？酒精大约占所有病例的慢性胰腺炎的急性发作？急性胰腺炎的反复发高脂血症年，报告例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作占病因的型、型高脂血症可引起胰腺炎，特点是显著地高甘油三酯血症高脂血症年，报告例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作结构异常胆管病变： 胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胆胰管连接异常胰管异常： 分裂胰、壶腹或胰腺癌其他病变： 十二指肠憩室、括约肌功能障碍 （）结构异常胆管病变：胰管异常：其他病变：后胰腺炎（）创伤性胰腺炎特发性急性胰腺炎后胰腺炎（）急性胰腺炎病人的检查计划详细询问病史：包括家族史、饮酒史、服药史、热带地区居住史第一阶段： 血清生化学：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血钙 腹部超声 扫描第二阶段： 胆汁结晶体检查 内镜超声 括约肌测压 急性胰腺炎病人的