急性肾损伤的进展课件

1、 急性肾损伤的最新进展 1 急性肾损伤的最新进展1目录AKI诊断和分期AKI的流行病学和高危因素AKI的处理原则2目录AKI诊断和分期2第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50%左右面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗 背 景3第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析 背 近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，

2、AKI） “衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义更贴切地反映疾病的本质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 4近十年来，提出重新命名4AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-

3、606,2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会5AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功AKI的诊断标准 肾功能在48小时内突然降低至少两次Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr较前升高50% 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h符合下列条件之一：单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因AKIN Organizing Committee 2005 2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会6AKI的诊断标准 肾功能在48小时内突然降低符合下列条件之AKI的诊断标准2012年KDIGO（kidney Dis

4、ease Improving Global Outcomes)发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在48小时内，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的1.5倍（即：增加基线值的50%及以上）尿量0.5ml/kg/h,持续达6小时1，KDIGO AKI指南7AKI的诊断标准2012年KDIGO（kidney DiseAKI的分期2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准：分期 SCr 尿量基线值的1.5-1.9倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0

5、.5ml/kg/h,持续6-12小时2是基线值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持续时间12小时3是基线值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄18岁患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m 250%预后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率12AKI流行病学发生率逐年上升 重症病人主要器官功能损伤的发AKI的流行病学-1 AKI发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000- 50/10,000人住院患者AKI发生率为：170

6、0万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8% 13AKI的流行病学-1 AKI发病率高，死亡率高：13AKI的流行病学-2 AKI发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.

7、7%除此之外,AKI患者住院时间更长,医疗花费也更高14AKI的流行病学-2 AKI发病率高，死亡率高：14AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加1具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的AKI损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1损伤因素易感因素脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病高龄循环性休克女性烧伤黑种人创伤CKD (慢性肾脏疾病)心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏)非心脏大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素*CPB: 心肺分流术15AKI的危险因素

8、当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局16AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措施可AKI和AKI高风险患者总的管理原则KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则1，KDIGO AKI指南17AKI和AKI高风险患者总的管理原则KDIGO的AKI指南，AKI其它治疗原则-能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖6.11-8.27 mmol/l

9、AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 建议： 非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养18AKI其它治疗原则-能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：AKI其它治疗原则-扩容与利尿存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不

10、要使用利尿剂预防AKI除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI 19AKI其它治疗原则-扩容与利尿存在AKI风险或已经发生AKIAKI其它治疗原则-药物治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI 20AKI其它治疗原则-药物治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染

11、建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而非每日多次剂量建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测建议适当时局部用药代替静脉用药 21AKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素建议尽量不要使用AKI治疗争议焦点22AKI治疗争议焦点22利尿剂使用与否容量负荷的管理关于AKI液体治疗中的争议23利尿剂使用与否容量负荷的管理关于AKI液体治疗中的争议23 利尿剂有益利尿剂无益实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺血再灌注AKI引起的细胞凋亡利尿剂有利于保持液体平衡一些小型研究显示利尿剂能使少尿性AKI转变为非少尿型，从而减轻肾脏损伤过度使用利尿

12、剂导致容量GFR增加其他药物对肾脏的毒性反应越来越多的研究显示大剂量利尿剂增加心衰/肾衰患者的死亡率液体治疗争议1：利尿剂应该使用吗？24 利尿剂有益利尿剂无益实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺袢利尿剂能缩短肾脏替代治疗时间 (-1.4day，p=0.02)不改善患者死亡率 不提高患者脱离透析率荟萃分析显示利尿剂不能降低AKI死亡率死亡率森林图：组间死亡率无区别25袢利尿剂能缩短肾脏替代治疗时间 随机、盲法、对照的二期临床试验研究目前已启动，预计将在2012年完成 在伴早期AKI的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供一定的循证医学证据26随机、盲法、对照的二期临床试验26SPARK研究入选标准IC

13、U患者AKI早期，即RIFLE分级为RISK全身炎症反应综合症（SIRS）满足两条及以上，且持续时间在24小时以内观察指标肾损伤的生物学指标如NAGLAKI持续时间容量平衡情况电解质和内环境稳定是否需要肾脏替代治疗肾脏恢复情况以及生存率27SPARK研究入选标准观察指标27液体治疗争议2：关于容量的管理“干”点儿好还是“湿”点儿好？创伤/术后细胞外容量降低液体再分布，第三间隙体液丢失应该补液创伤后代谢反应链发生异常水钠潴留限制输液28液体治疗争议2：关于容量的管理“干”点儿好还是“湿”点儿好？严格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量标准疗法（n=133,%）EDGT（n=130,%）相对风险（

14、95%CI）P值住院死亡率 所有病人59(46.5)38(30.5)0.58(0.38-0.87)0.009 重症脓毒症19(30)9(14.9)0.46(0.21-1.03)0.06 脓毒性休克409(56.8)29(42.3)0.60(0.36-0.98)0.04 脓毒症综合征44(45.4)35(35.1)0.66(0.42-1.04)0.0728天死亡率61(49.2)40(33.3)0.58(0.39-0.87)0.0160天死亡率70(56.9)50(44.3)0.67(0.46-0.96)0.03液体早期目标管理（EGDT）研究Rivers E, et al.N Engl J M

15、ed,2001;345:1368-77.严格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量标准疗法（n=133液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响30液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响30液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系AKI患者液体过负荷导致血液稀释，引起诊断分期延迟，低估真实Scr水平31液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系AKI患者液体过负荷导AKI患者中液体负荷与死亡率的关系液体负荷（%FO）=（总入液量-总出液量）/基础体重32AKI患者中液体负荷与死亡率的关系液体负荷（%FO）=（总入PICARD研究：液体负荷与AKI患者预后不良相关19992001年，前瞻性队列研究396例需要透

16、析的AKI患者结果透析开始时%FO10%：死亡率2倍透析停止时%FO10%：死亡率2.5倍33PICARD研究：液体负荷与AKI患者预后不良相关1999FACCT研究(Fluids and Catheters Treatment Trial)最大的有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究1000例ALI患者结果严格的液体限制管理策略能够减少肾脏替代治疗的需要，但不能降低死亡率34FACCT研究(Fluids and Catheters TFACCT研究结果结果限制液体管理宽松液体管理P值60天死亡率(%)25.528.40.360天内透析率(%)10140.06无呼吸机天数(头28天)14.

17、60.512.10.50.001无ICU天数 头7天 头28天0.90.113.40.40.60.111.20.40.0010.001无器官衰竭天数头7天 心力衰竭 CNS衰竭 肾功能衰竭 肝功能衰竭 凝血功能障碍头28天 心力衰竭 CNS衰竭 肾功能衰竭 肝功能衰竭 凝血功能障碍3.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.00.518.80.521.50.522.00.422.00.43.90.13.40.25.50.15.70.15.60.119.10.417.20.521.20.521.20.521.50.40.040.020.450.120.230.850.030

18、.590.180.37FACCT研究结果结果限制液体管理宽松液体管理P值60天死亡FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者调整液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量(100mg/d)OR(95% CI)pOR(95% CI)P无(单因素)1.73(1.472.03)0.0010.38(0.230.63)0.001Full model +液体平衡 +利尿剂剂量1.61(1.292.00)1.56(1.251.95)0.0010.0010.54(0.310.94)0.73(0.421.26)0.0280.255final model1.61(1.321.96)0.0010.48(0.280.81)0.

19、007FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比full model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均CVP、休克、随机分组前液体平衡量及利尿剂剂量、首次诊断AKI时间、AKI分期等因素的影响final model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分、首次诊断AKI时间、每天平均CVP、有无休克等因素的影响ALI患者发生AKI后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的液体平衡下才能体现Grams

20、M,et al. CJASN,2011,6:966FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者调整液体平衡(1 FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者亚组n液体平衡(1 L/d)利尿剂剂量(100mg/d)OR(95% CI)pOR(95% CI)P性别 男 女1771291.42(1.131.78)2.80(1.734.54)0.0030.0010.69(0.361.31)0.13(0.030.63)0.2530.001液体管理 宽松 限制1371691.83(1.292.60)1.54(1.162.03)0.0010.0020.29(0.061.32)0.51(0.280.90)0.10

21、90.021头7天内无尿 是 否1141921.77(1.272.45)1.61(1.202.15)3mg/dl 是 否1351711.55(1.192.01)1.91(1.342.71)0.0010.0010.51(0.251.04)0.46(0.211.03)0.0650.059FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比-亚组分析正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关利尿剂在女性、严格的液体管理及发生AKI的1周内无尿的患者更能获益FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者亚组n液体平衡(1AKI治疗争议给我们带来的启示现有证据显示利尿治疗无明显益处我们在临床实践

22、中不要过多盲目地使用利尿剂，必须在保证液体平衡的情况下才能酌情使用未来应该开发新的靶点（如炎症、氧化应激、生长因子等）药物来治疗AKI 液体负荷过重是重症AKI或非AKI脓毒症患者增加死亡的独立影响因素在AKI的液体管理中应注意保持液体平衡，使液体负荷10%38AKI治疗争议给我们带来的启示现有证据显示利尿治疗无明显益处IHD还是CRRT？何时开始CRRT？多大剂量的CRRT？关于CRRT存在的争议39IHD还是CRRT？何时开始CRRT？多大剂量的CRRT？关CRRT的可能优势持续的控制液体平衡血流动力学稳定性高在急性肺损伤中可达到最佳液体平衡CRRT争议之一： IHD还是CRRT ？持续缓

23、慢的清除液体，减少升压药物用量允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰有利于肾功能恢复40CRRT的可能优势CRRT争议之一： IHD还是CRRT ？研究名称类型例数比较死亡率肾功能恢复注释Lins et al(2009)多中心RCT316CVVHDF vs IHD58% vs 63%35% vs 20%排除血流动力学不稳定的患者Vinsonneauet al (2006)多中心RCT359CVVHDF vs IHD32% vs 33%63% vs 60%Uehlinger et al (2005)单中心RCT125CVVHDF vs IHD47% vs 51%50% vs 42%研究提早结束

24、Augustine et al (2004)单中心RCT80CVVHD vs IHD68% vs 70%13% vs 10%Kielstein et al (2004)单中心RCT39CVVHF vs 日间延长透析40% vs 40%未报道Mehta et al (2001)多中心RCT166CVVHDF vs IHD66% vs 48%30% vs 48%IHD未作到随机化John et al (2001)单中心RCT30CVVHF vs IHD70% vs 70%未报道ICU中CRRT与IHD的比较研究以上研究没有显示CRRT优于IHD41研究名称类型例数比较死亡率肾功能恢复注释Lins

25、et al现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模式的绝对规范所有既往的对照研究均存在这样那样的局限对血流动力不稳病人进行IHD和CRRT对照研究不符合伦理学价值在缺乏绝对信服数据下，AKI病人管理的关键在于对AKI不同阶段采用最适合病人的治疗方式CRRT争议之一： IHD还是CRRT ？42现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模式的绝对规范CRKDIGO指南关于RRT模式选择的建议对AKI患者采用连续和间断RRT作为辅助治疗（未分级）我们建议对血流动力学不稳定的病人采用CRRT，而非间断RRT（2B）建议对于急性脑损伤的AKI患者，采用CRRT而非间断RRT（2B）研究推荐需要大样

26、本、科学设计的RCTs进一步了解对AKI患者SLED、PD这些RRT疗法的地位。这些研究应当对治疗剂量、液体、膜材、抗凝以及时机等做到标化。43KDIGO指南关于RRT模式选择的建议对AKI患者采用连续和 Early is better？Early is not better？CRRT争议之二：开始治疗时机有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制容量控制对其他非肾脏器官功能支持减轻炎症/氧化应激反应改善预后需要插管/创伤性操作存在潜在的导管感染风险血源性病毒感染风险过度医疗44 Early is better？Early is no开始出现症状？生化/标志物指标？进入ICU？根据AKI分期？目前各项研

27、究对于开始RRT的时机各不相同，未达成一致意见如何定义“开始时机”？45开始出现症状？目前各项研究对于开始RRT的时机各不相同，未达KDIGO指南对于RRT开始时机的建议当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT（未分级）当决定行RRT时，需评估RRT能解决的临床问题以及实验室指标 不仅仅是BUN和Scr（未分级）研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）46KDIGO指南对于RRT开始时机的建议当出现危及生命的液体、KDIGO指南对于停止R

28、RT时机的建议当不再需要RRT时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢复到满足病人需要，或者是RRT已无治疗目标（未分级）不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少RRT的疗程和频度（2B）研究推荐确定AKI病人RRT停止成功与否的临床参数（如肾功能、液体负荷、高分解代谢）需要大型RCT研究来确定AKI患者更加可靠的长期预后（如死亡率，生存质量）的预测因素（包括临床疾病严重度评分、生化指标、治疗设备参数），来帮助进行是否停止治疗的判断47KDIGO指南对于停止RRT时机的建议当不再需要RRT时应及研究类型例数比较死亡率死亡率终点Tolwani et al (2008)单中心RCT200CVVHDF(前稀释

29、)20ml/Kg h vs 35ml/Kg h56% vs 49%（p=ns）出ICU或30天Saudan et al (2006)单中心RCT204CVVHF(1-2.5L/h)vs CVVHDF(1-2.5L/h +1-1.5L/h HD)59% vvs 39%（p=0.005）28天Bouman et al (2002)双中心RCT106CVVHF 72-96L/天 vs 24-36L/天（早）vs 24-36L/天（晚）26% vs 31% vs 25%(p=ns)30天Roncon et al (2000)单中心RCT425CVVHF（后稀释法）20ml/Kg h vs 35ml/k

30、g h vs 45ml/Kg h41% vs 57% vs 58%15天CRRT争议之三：剂量各项研究结果不一，没有足够证据显示增加CRRT剂量可以降低死亡率，促进肾功能恢复48研究类型例数比较死亡率死亡率终点Tolwani et al RENAL 研究ATN 研究近年两项大型随机对照大样本研究49RENAL 研究近年两项大型随机对照大样本研究49ATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻随机平行对照研究 对象:合并AKI或其他脏器衰竭或脓毒血症的危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法 CRRT、IHD、SLEDD根据心功能评分SOF

31、A2，接受IHD； SOFA2，接受CRRT主要终点事件:60天死亡率ATN研究50ATN（VA/NIH Acute Renal FailureRENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻随机平行对照研究 2005年12月30日 至 2008年11月28日澳大利亚和新西兰的35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组:高剂量组治疗组和低剂量治疗组RENAL研究51RENAL（The Renal Replacement Th项目ATN研究RENAL研究60天死亡率52.5No report90天死亡率No r

32、eport44.7High-dose CRRT(ml/Kg/h)3540Low-dose CRRT(ml/Kg/h)2025RRT依赖-28天（%）45.213.3RRT依赖-60天（%）24.6No reportRRT依赖-90天（%）No report5.6ATN和RENAL研究结果52项目ATN研究RENAL研究60天死亡率52.5No rep研究类型例数比较死亡率死亡率终点注释RENAL(2009)多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀释法）45% vs 45%p=ns90天ATN(2008)多中心RCT1124CVVHDF（前稀释法）35m

33、l/Kg h 或 SLEDD 6次/周 或IHD 6次/周 vs 20ml/Kg h 或SLEDD 3/周或IHD 3次/周52% vs 52%p=ns60天根据日间心脏SOFA指数选择肾脏替代方式ATN vs. RENAL研究结果大剂量肾脏替代治疗不能使生存率获益，不能降低死亡率，不能减少肾外器官衰竭53研究类型例数比较死亡率死亡率注释RENAL多中心RCT150Delivered CRRT Dose: Best Practice Window ATN及Renal研究仅能说明剂量在2035 ml/kg/h之间并没有区别，而范围之外的剂量该如何掌握呢?54Delivered CRRT Dose: Best PracIVOIRE研究研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题多中心、随机、对照研究治疗时间为96小时（根据中心的经验讨论而定） 预期使死亡率降低15% hIgh VOlume in Intensive caRE study55IVOIRE研究研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题h截至2009年12月，已有140人入组 前100人根据SOFA、