心衰诊治进展(简)课件

1、 心力衰竭的诊治进展1 心力衰竭的诊治进展1内 容心衰类型的命名及阶段划分BNP在心衰诊断中的价值慢性收缩性心衰急性心力衰竭射血分数保留的心衰心衰病因的处理2内 容心衰类型的命名及阶段划分2心衰的分类:HFrEF 40%; （收缩性心衰、左室扩大） HFpEF为EF 50%; （舒张性心衰、左室不大）边缘性HFpEF为EF 41 49%;改善的HFpEF为EF 40 %;（ 来自收缩性心衰的改善） 阶段划分： 阶段划分 NYHA A 无 B C 、 D 美国2013年心衰指南心衰类型的命名及阶段划分3心衰的分类: 阶段划分 NY内 容美国2013心衰指南心衰类型的命名及阶段划分BNP在心衰诊断

2、中的价值慢性收缩性心衰急性心力衰竭射血分数保留的心衰心衰病因的处理4内 容美国2013心衰指南心衰类型的命名及阶段划分4BNP与 NYHA 分级 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)5BNP与 NYHA 分级 12.3 95.积极推荐应用心衰的生物学标志物BNP、 NT-proBNP 用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗临床检查、胸片、超声心动图BNP、 NT-proBNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 4002000pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP 2

3、000pg/mL排除心衰心衰不确定心衰可能（急性 心衰）6积极推荐应用心衰的生物学标志物BNP、 NT-proBNPNT-proBNP5000ng/ L提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 5000ng/ L提示心衰患者短期死亡AMI患者1年内心原性死亡与BNPZJ8AMI患者1年内心原性死亡与BNPZJ8心衰治疗后NT-proBN

4、P下降达30%是合理的目标Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:21681.00.80.60.40.20.0累计不住院生存降低 30%改变 30%时间 (天数)01002009心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是合理的目标BetBNP/NT-proBNP有局限性,不能用于心衰的筛查有灰色区域。受年龄、性别、肥胖、合并其他疾病的影响。如老年、女性增高;肥胖者降低；肾功能不全时增高。在舒张性心衰时仅轻中度升高,或在灰色区域。在慢性心衰中有时升高不明显。 另外，对其动态监测指导治疗是否有益，不确定。10BNP/NT-proBNP有局限性,不能用于心

5、衰的筛查有灰内 容心衰类型的命名及阶段划分BNP在心衰诊断中的价值慢性收缩性心衰急性心力衰竭射血分数保留的心衰心衰病因的处理11内 容心衰类型的命名及阶段划分11慢性收缩性心衰中一些药物的变化 ACEI:在慢性收缩性心衰治疗中的基石地位仍不动摇,仍然强调应使用到耙剂量，不能耐受ACEI时换用ARB。ARB： 其地位提升，使用等同于ACEI,且耐受性好。ACEI和ARB一般不合用(ONTAGEIT)。醛固酮受体拮抗剂(MRA)： 因其有降低心衰死亡率和猝死的证据,与ACEI联合更安全，提高了在心衰治疗中的地位，扩大了使用的适应症。 所有已使用了利尿剂、ACEI(ARB)和受体阻滞标准和优化治疗后

6、，效果仍不够满意时,首先考虑加用 MRA; MRA原来主要推荐用于NYHA 的患者（RALES、EPHESUS、）;现根据EMPHASUS试验，ESC新指南推荐也可用于NYHA 的患者。 ACEI(ARB)、B 和MRA联合为“金三角”要尽早及广泛联合。 除螺内酯外，有了副作用少的新药依普利酮。12慢性收缩性心衰中一些药物的变化 ACEI:在慢性收缩性心衰治地高辛: ESC2012年心衰指南中,伴房颤的心衰患者，有症状时为类推荐，目的是控制心室率，且在使用地高辛前应先使用 B;窦性心律不能耐受 B，或已使用 B、ACEI或ARB、MRA后症状仍持续存在，地高辛为b类推荐。原因是对总死亡率的影响

7、为中性 。美国2013指南及我国2014心衰新指南中仍将维持a、B的适应症。利尿剂-托拉塞米 口服袢利尿剂增加了兼具醛固酮受体拮抗作用的托拉塞米，长期使用可逆转心肌重塑、减少心肌纤维化和胶原合成。13地高辛:13减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点 受体阻滞剂:地位不动摇。 强调与ACEI尽早合用,然后两药各自加量; 心率是国际公认的B的目标，清晨静息心率55-60次/min即为达到目标剂量或最大耐受量。 依伐布雷定的地位得以肯定(重度收缩性心衰SHIFT)： 欧洲新指南推荐主要用于已使用循证剂量的有效药物，如ACEI、 B 和 MRA等后，心率仍偏快（70次/min)和症状改善仍不满意（a,B)

8、，或用于不能耐受 B的患者（b,c)。美国指南未推荐。14减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点 受体阻滞剂:地位不动心脏再同步化治疗（CRT/CRT-D） 窦性心律、 NYHA 级,EF35%: -LBBB:QRS 120ms（1，A） -不伴LBBB:QRS 150ms（a，A）窦性心律 NYHA级，EF30%： -LBBB:QRS 130ms（1，A） -不伴LBBB:QRS 150ms（a，A）有常规起搏器适应症,无CRT适应症，EF35%, 无论QRS 时限如何: -NYHA 级（11a，C）（心室起搏比率40%）-NYHA级， （11b，C）永久性房颤,NYHA 级，EF35%，QRS

9、120ms -固有心率慢需要起搏器治疗（b，C） -房室结消融后（b，B） -静息心率60次/min, 运动时90次/min（b，B）15心脏再同步化治疗（CRT/CRT-D） 窦性心律、 NYH内 容心衰类型的命名及阶段划分BNP在心衰诊断中的价值慢性收缩性心衰急性心力衰竭射血分数保留的心衰心衰病因及合并临床情况的处理16内 容心衰类型的命名及阶段划分16 急性左心衰竭药物选择应用原则收缩压肺淤血推荐的治疗方法100 mm Hg90100 mm Hg90 mm Hg此情况为心原性休克有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或

10、）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）（1）血流动力学监测（2）适当补充血容量？（3）正性肌力药物如多巴胺，必要时加去甲肾上腺素（4）效果不佳，使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔17 急性左心衰竭药物选择应用原则收缩压肺淤血推荐的治疗方法急性左心衰竭的药物治疗 一、镇静剂 主要应用吗啡 （a类,C级）二、支气管解痉剂 一般用氨茶碱，可用二羟丙茶碱（喘定） （a类，C级） 此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （b类，C级）18急性左心衰竭的药物治疗 一、镇静剂18 三、利

11、尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。（类,B级） 原主要应用呋塞米， DOSE研究比较了每12小时推注和持续静脉输注利尿剂，低剂量（与之前口服剂量相等）和高剂量（口服剂量2.5倍）之间无差异。 现有一个托拉塞米和托伐普坦 19 三、利尿剂19 托拉塞米 一种较新的髓袢利尿药1、髓袢利尿药:作用于肾小管髓袢及远曲小管,抑制Na+、K+和Cl-的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。2、拮抗醛固酮：抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合: 增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。 比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心肌纤维化和减少胶

12、原合成能力。3、扩血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，拮抗TXA2、TXB2，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。4、对血清Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。20 托拉塞米 一种较新的髓袢利尿药20托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见不同攀利尿剂的比

13、较21托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率. 托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较22Eur J heart Fail. 2002; 4:507- 新型利尿剂托伐普坦AVP(精氨酸加压素,抗利尿激素)激活引起血管收缩和水钠潴留、心肌重塑。托伐普坦是针对这一靶点研发的新药。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状和长期不良反应。EVEREST试验显示，托伐普坦能快速有效减低体重，并在整个研究中保持肾功能正常

14、，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。对低钠伴心衰患者能降低心血管所致死亡率。23 新型利尿剂托伐普坦AVP(精氨酸加压素,抗利尿激素)激活四、血管扩张药物 硝酸酯类药物（类,B级） 硝普钠（类，C级） 乌拉地尔:应用较前增多 -为选择性的1受体阻滞剂（a类，C级） 中枢作用: 激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感反馈而降压。 外周扩血管作用: 阻断突触后1受体，对突触前2受体阻滞轻微，因而血管扩张后无反射性心率加快。对动、静脉均能很好扩张，有效降低心脏的前、后负荷、增加心输出量，不影响心率，从而减少心肌耗氧量。 24四、血管扩张药物 硝酸酯类药物（类,B级）24 ACEI

15、类 慢性心衰急性加重:不建议此时调整ACEI的剂量,但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 （ b类， C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小。 （ a类， C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （ 类， A级）25 ACEI类 慢性心衰急性加重:不建议此时 该药属内源性激素物质,与人体内产生的BNP完全相同。国内商品名为新活素，国外药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下

16、增加CO，故将其归类为血管扩张剂。 兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 重组人脑利钠肽（rhBNP）（ a类 B级）26 该药属内源性激素物质,与人体内产生的BNP完全相同。国内Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP NO内皮素醛固酮血管紧张素 II肾上腺素心衰的标志就是对BNP的抵抗.恰如糖尿病是一种胰岛素抵抗疾病 急性失代偿性心衰时,利钠肽系统被“压倒”了补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要。缓激肽27Adapted f

17、rom Burnett JC. J Hyp基因重组人脑利钠肽的作用机制 资料来源: Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37S43. 清除途径1、血管内皮细胞上清除受体(C受体）2、血中内切酶3、肾脏过滤清除(2%)cGMPrhBNP肽链内切酶GCRARCcGMPGTP 选择性的扩张血管、利尿排钠、神经内分泌抑制、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1利钠肽A型受体鸟苷酸环化酶藕联三磷酸鸟苷环一磷酸鸟苷 cGMP依赖的蛋白激酶血管内皮细胞28基因重组人脑利钠肽的作用机制 清除途径cGM脑利钠肽对生命器官的选择性血管扩张25.023.06.0资

18、料来源: Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.(n=10)29脑利钠肽对生命器官的选择性血管扩张25.023.06.0资料脑利钠肽与硝酸甘油对肺循环和体循环作用比较资料来源: 美国心衰协会第5届年会 2001年9月9-12日,美国华盛顿10864202461 h NTG 3160g/kg/min3 h NTG 3160g/kg/min1 h BNP3 h BNPPCWP降低值SBP降低值硝酸甘油(NTG) 脑利钠肽(BNP)负荷剂量 2g/kg静脉滴注 0.01g/kg/min特异性A受体在肺循环血管床高密度表达30脑利钠

19、肽与硝酸甘油对肺循环和体循环作用比较资料来源: 美国心N=193ZJ31N=193ZJ31N=193ZJ32N=193ZJ32抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高肾小球滤过率扩张入球小动脉，收缩出球小动脉 肾小球毛细血管压增高，GRF激活肾小球系膜上利钠肽A受体，舒张肾小球系膜细胞，有效滤过面积抑制神经激素的水钠潴留RAAS系统加压素抑制致密斑合成肾素和醛固酮rhBNP利尿排钠作用部位(资料来源:Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)33抑制集合管抑制近曲小管BNP提高肾小球滤过率抑制致密斑合成r尿钠(m

20、Eq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.01ABCD资料来源:Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189 随机双盲,自身对照交叉试验设计.01234脑利钠肽的利钠排尿作用对照脑利钠肽对照脑利钠肽对照脑利钠肽90分钟的脑利钠肽静脉滴注(0.03g/kg/min)之后34尿钠尿量(mL/hr)尿钾肌酐清除率 02550751001脑利钠肽对SNS/RAAS的抑制作用1080840911663595496860690P0.05P

21、0.05P0.001P0.05(ng/dL)(pg/mL)(pg/dL)(ng/dL)资料来源:Andrew J, Burger, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38分别收录4项独立的研究 美国的FUSION试验中,每周12次静脉滴注脑利钠肽，连续治疗3个月35脑利钠肽对SNS/RAAS的抑制作用108084091166新活素TM :天然抗心脏重塑剂资料来源:Tamura et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:42394244.正常小鼠BNP基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1

22、-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠A受体基因缺失小鼠资料来源:Oliver et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:1473014735.36新活素TM :天然抗心脏重塑剂资料来源:Tamura et 适应症急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作慢性失代偿性心力衰竭急性冠脉综合征（ACS） 大面积心梗预防心衰 可疑心衰 BNP、 NT-proBNP已升高,无心衰表现需用硝酸酯类药物，但不能耐受，如头痛肺动脉高压 37 适应症急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作37 临床应用新活素（重组人脑利钠肽rhBNP）治疗急性心衰或慢性心衰急性发

23、作患者的安全性良好,患者均能较好耐受，不良事件发生率低。 临床应用新活素能明显改善心衰患者呼吸困难状态，有一定利尿作用，降低NT-proBNP，改善患者血流动力学。 在用药方案方面，本研究提示新活素临床实际应用时应根据患者实际状态而定用药时间。 全国多中心研究表明，心衰患者使用新活素治疗可以降低30天的再住院率和死亡率。 全国IV期临床试验研究总结38 临床应用新活素（重组人脑利钠肽rhBNP）治疗急性心衰参加新活素临床试验的体会 1、新活素救治急性心衰中确实有救命效果, 特别适用于急性心梗伴急性心衰 。 2、两种剂量均有效,用48小时更好，最多的用一周 。 3、尿量最多可达8000-9000

24、ml/日，但尿量不多者呼吸困难也可好转，尿量多少 主要取决于病人的容量负荷。 4、 肾前性肾功能不全者用药后随尿量增加而好转，因此不是用药的禁忌症。对原肾功能不全者应谨慎使用。 5、几乎不见低血压。对心衰并心原性休克的病人，在升压药的保驾下可以谨慎使用，例如不给负荷量、从更小量开始。 6、联合用药:严重心衰时，新活素常需与正性肌力药如多巴胺、米力农等合用;必要时可与静脉使用的血管扩张剂如硝酸酯类药物或硝普钠合用。 7、综合措施：如BIPAP呼吸机正压给氧；控制肺部感染、电解质平衡等。 8、应尽早用药。 9、停药后应有后续措施。39参加新活素临床试验的体会 1、新活素救治急性心衰中确实有救命 五

25、、正性肌力药物 洋地黄类 能轻度增加CO和降低左心室充盈压;对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（ a类, C级） 更适用于急性左心衰合并快室率的AF者。 冠心病急性心梗后24小时内尽量不用。 原已应用地高辛的病人慎用西地兰。40 五、正性肌力药物 洋地黄类40 多巴胺 (变力性血管收缩剂） 应用个体差异较大,一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 （ a类， C级） （ 心率显著增快，室性心律失常，容量负荷不足低血压应用并不适宜。） 多巴酚丁胺(变力性血管扩张剂）（ a类， C级） 短期应用可缓解症状，但并无证据对降低病死率有益。 去甲肾上腺素:(变力性血管收缩剂） 静脉应用：0.01-0

26、.4ug/min/kg 磷酸二酯酶抑制剂(变力性血管扩张剂）（ b类， C级） 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和室性心律失常。 41 多巴胺 (变力性血管收缩剂）41（1）钙离子增敏作用为主 直接与肌钙蛋白氨基端结合,提高收缩蛋白中钙的敏感性，使心肌收缩力增加。当心肌收缩时细胞内Ca+高 ，药物与肌钙蛋白的亲和力高，使心肌收缩力增加;舒张时细胞内Ca+ 浓度低，亲和力低，则不影响心肌舒张功能。 正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，更适用于正在用B治疗的患者。（2）大剂量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 （钾通道开放） 主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。 新的正性肌力药 -钙离

27、子增敏剂:左西孟坦： ESC/ACC指南为急性心衰IIa类 ,C。ZJ42（1）钙离子增敏作用为主 新的正性肌力药 -钙离子增敏剂: 六、受体阻滞剂 与B应用有关的心衰加重:常发生在起用或剂量调整时。 若症状较轻,可继续使用B;若症状严重，暂时减量或停用。 与B应用无关的心衰加重：停用B增加临床失代偿危险。 急性心衰并非应用B指征；当患者有持续性胸痛，用吗啡无效，或有进行性心肌缺血伴心动过速，可予B( b类，C级 )。43 六、受体阻滞剂 与B应用有关的心衰加重:常发生在起非药物治疗 一、主动脉内球囊反搏（IABP） （ 类, B级） 二、呼吸机辅助通气（无创） 型或型呼衰经常规吸氧和药物治疗

28、仍不能纠正，呼吸频率 20次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 三、血液净化治疗（ a类， B级） ( 并不能降低死亡率) 高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。 低钠血症（血钠110 mmol/L）且有相应的临床症状。 血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 四、心室机械辅助装置 （ECMO) （a类，B级） 五、外科手术、心脏移植 44非药物治疗 一、主动脉内球囊反搏（IABP） （ 类, 急性心衰合并肺部疾病的处理 1、识别并存的各种肺部疾病如COPD伴呼吸功能不全2、急性心衰合并肺部感染及呼衰的治疗: 有效抗生素; 大量沐舒坦祛痰 ； 超声

29、雾化稀释痰液； 限制利尿剂应用； 止喘抗炎； 无创机械通气。45 急性心衰合并肺部疾病的处理 1、识别并存的各种肺急性右室梗死所致急性右心衰 低分子右旋糖酐或生理盐水扩容; 如右室梗死同时合并广泛左室梗死、或原有左室扩大者则不宜盲目扩容,以防急性左心衰。已充分扩容而血压仍低者，给多巴胺等升压药。 若补液中出现左心衰，立即停止补液。此时动脉血压不低，可小心给予血管扩张药 。禁用利尿剂和硝酸甘油等静脉血管扩张剂。 46急性右室梗死所致急性右心衰 低分子右旋糖酐或生理盐水扩容;内 容心衰类型的命名及阶段划分BNP在心衰诊断中的价值慢性收缩性心衰急性心力衰竭射血分数保留的心衰心衰病因的处理47内 容心衰类型的命名及阶段划分47 射血分数保留的心衰 （舒张性心力衰竭）