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文档简介
1、心包填塞1心包填塞1心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含2050ml液体,起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液,一般80120ml不会引起血液动力学改变。 当心包腔内液体量增加到一定程度,心包腔内的压力随之升高,达到一定限度后,引起心室舒张期充盈受阻,心排量降低,静脉系统淤血,产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状,称心包填塞。2心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含205心包填塞急性心包填塞:多发生在术后36小时内 。迟发性心包填塞:多发生在术后5天后。 3心包填塞急性心包填塞:多发生在术后36小时内 。3可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4
2、、瓣膜成形5、起搏器植入4可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗4心包填塞病因一、冠脉介入诊疗(发生率0.13)1、病人因素:女性、老年。2、血管因素:扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素:高的球囊支架比率(1.2)、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素:主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。5心包填塞病因一、冠脉介入诊疗(发生率0.13)5冠脉损伤分类(Ellis)型:造影剂显示血管 壁凸起,但没有 外溢;型:造影剂使心包或 心肌染色,但没 有向血管外喷 射; 型:管壁破口 1mm,有造影 剂喷射。6冠脉损伤分类(Elli
3、s)型:造影剂显示血管6冠脉损伤处的处理 型: 1、密切观察1530分钟; 2、血管壁的凸起没有变大或变小,没 有进一步的活动; 3、鱼精蛋白(每100u肝素对1mg), 使ACT 150。当结合的b/ a受 体下降至 50%时,血小板的止血 功能开始恢复。7冠脉损伤处的处理 型:7冠脉损伤处的处理型:1、灌注球囊导管的封堵(26atm,1045min)2、即刻UCG检查3、逆转抗凝:鱼精蛋白 已用过阿昔单抗的要予以输血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失败,准备心外科手术。8冠脉损伤处的处理型:8冠脉损伤处的处理 型:1、球囊充盈510分钟,来赢得准备灌注球囊 和
4、心包穿刺的时间。2、必须完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻击性”治疗:扩容、儿茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆转抗凝:鱼精蛋白(ACT250ml时,心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。 23心包填塞临床表现10、 X线透视下,可见心影扩大,心脏搏动在心包填塞预后1、如果不治疗,心包填塞是可危及生命的。2、然而,这种情况如果被及时处理的话,结果往往是好的。但是,心包填塞是可以再次反复出现的。24心包填塞预后1、如果不治疗,心包填塞是可危及生命的。24心包填塞治疗1、处理病因。2、补液,以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命,直到积
5、液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求,从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。25心包填塞治疗1、处理病因。25心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预: 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人,需考虑外科心包开窗术: 即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。26心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约4,而并发症率为17
6、27心包穿刺术1、坐位或半卧位。27心包穿刺术(剑突下)1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的,因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头,在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成3045角,朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约4,而并发症率为1728心包穿刺术(剑突下)1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的,因此对于心包穿刺术29心包穿刺术29心包穿刺术(心尖部) 在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。30心包穿刺术(心尖部) 在左侧第5肋间或第6肋间心包穿刺术31心包穿刺术31心包穿刺术(超声指引)
7、超声指引下的心包穿刺术:1、左侧肋间隙进针2、穿刺点定位3、测量从皮肤到心包腔的距离4、调整探头角度5、避开肋骨下缘32心包穿刺术(超声指引)超声指引下的心包穿刺术:32心包穿刺术 缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少许,以免划伤心脏,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。33心包穿刺术 缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针心包穿刺并发症 1肺损伤、肝损伤:最好有超声心动图定位,选择合适的进针部位及方向,避免损伤周围脏器。 2心肌损伤及冠状动脉损伤:选择积液量多的部位,并尽可能地使穿刺部位
8、离心包最近,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度,同时缓慢进针。 3心律失常:穿刺针损伤心肌时,可以出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针的深度。一旦出现心律失常,立即后退穿刺针少许,观察心律变化。 4感染:严格遵守无菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。34心包穿刺并发症 1肺损伤、肝损伤:最好有超声心动图定位心包穿刺注意事项 1严格掌握适应证,应由有经验的医师操作或指导,并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2为了避免损伤心肌和血管,最好用套管针进行心包穿刺。3向患者做好解释工作,嘱其在穿
9、刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。4穿刺过程中如出现期前收缩,提示可能碰到了心肌,要及时外撤穿刺针。35心包穿刺注意事项 1严格掌握适应证,应由有经验的医师操心包穿刺注意事项5引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。6抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜过大。7取下空针前应夹闭橡胶管,以防空气进入。8为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素。36心包穿刺注意事项5引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积总结诊断线索
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